판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

익사 추정 사망에서 부검 거부, 상해 불인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2013-14호2013. 07. 23

한 줄 결론기각 — 보상하는 손해에 해당하지 않는다는 이유로 한 지급 거절이 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트사인 불명 사망에서 부검 거부는 곧 입증 포기로 취급될 수 있다. 상담 초기에 이 점을 알려야 한다.

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쟁점

해경은 실족 익사로 추정했으나 검안 기록에 물을 먹지 않은 상태라 적혀 있고 유족이 부검을 거부한 경우.

사실관계

1피보험자는 2003. 12. 13. 상해보험에 가입해 자동 갱신해 왔다(2011. 12. 18. 갱신). 약관 제13조는 급격하고 우연한 외래의 사고로 입은 상해의 직접 결과로 사망하면 사망보험금을 지급한다고 정했고, 청구액은 2억 원이다.
2피보험자는 2012. 6. 23. 21:50경 모텔 앞에서 차량 접촉사고를 낸 뒤 23:10경 택시에 타는 모습이 마지막으로 목격되고 행방불명됐다. 2012. 7. 3. 인근 해상 다리공사 현장에서 변사체로 발견됐다. 시체검안서는 사망 종류 "기타 및 불상", 원인 "미상"이었다.
3해양경찰 내사요지는 실족 · 해상 추락 · 익사로 추정했으나, 검안 기록에는 "물을 먹지 않은 상태(익사가 아닌 것으로 추정됨)"라고 적혔다. 유족은 부검을 거부했고 보험회사는 사인이 불명이라며 거절했다.

위원회의 판단

1상해 사고와 결과 사이의 인과관계 입증책임은 원칙적으로 보험금 청구권자에게 있다(대법원 2001다27579 — 돌을 운반하다 사망한 사안에서 청색증만으로는 외래 사고의 직접 결과라고 단정할 수 없다고 한 판결).
2의사의 검안만으로 사인을 밝힐 수 없는데 유족의 반대로 부검이 이루어지지 않았으면 부검을 통해 사인이 밝혀진 경우보다 유리하게 사인을 추정할 수 없고 그 불이익은 유족이 감수한다(대법원 2010다12241). 사고 경위를 전혀 알 수 없으면 추락 · 사망을 인정하기 부족하다는 하급심(서울고법 2010나109055)도 같다.
3민사상 인과관계는 사회적 · 법적 인과관계이므로 경험칙상 개연성이 충분하면 인정될 여지가 있으나(2006다72734), 이 사건은 경찰의 익사 추정과 달리 검안 기록이 익사가 아닌 것으로 추정한다고 적고 있어 사고에 의한 익사로 추단하기 어렵고, 그 밖에 사고 개연성을 엿볼 증빙이 없다.

결론

기각 — 보상하는 손해에 해당하지 않는다는 이유로 한 지급 거절이 부당하다고 보기 어렵다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

사인 불명 사망에서 부검 거부는 곧 입증 포기로 취급될 수 있다. 상담 초기에 이 점을 알려야 한다.
경찰의 "추정"과 검안 기록의 소견이 어긋나면 청구인에게 불리하게 작용했다. 실종 · 변사 사안에서는 검안 기록의 문구를 먼저 확인한다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 사실관계(목격자 · 물증)가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 약관 제13조(보상하는 손해) 제1호
대법원 2001. 8. 31. 선고 2001다27579 판결 · 2010. 9. 30. 선고 2010다12241 판결 · 2010. 8. 24. 선고 2006다72734 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2013-14호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.