판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

아파트 추락사, 자살 입증 실패로 상해사망 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2015-17호2015. 07. 28

한 줄 결론인용 — 보험회사는 상해사망보험금 8,000만 원을 지급하라.

실무 포인트사고 원인 불명 사망에서 입증책임은 우연성은 청구인이, 고의 면책은 보험사가 진다. 우울증 진단 하나로 면책이 서지 않는다.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급) · 인정 8,000만원

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쟁점

목격자 · 유서 없는 아파트 10층 추락사에서 전날 우울증 약 처방 사실만으로 고의 면책을 인정할 수 있나.

사실관계

1피보험자는 2006. 8. 5. 상해사망 8,000만 원을 담보하는 보험에 가입했다. 2014. 11. 6. 14:24경 거주하는 아파트 10층 베란다에서 1층 화단으로 추락해 사망한 채 발견됐다. 시체검안서는 직접사인 추락에 의한 다발성 늑골골절 · 흉곽 내 장기손상 추정, 외인사, 의도성 미상이었다.
2현장에는 높이 조절식 건조대 밑에 스탠드형 건조대가 있었고 창문(높이 112cm) 바로 앞에 간이의자(약 45cm)와 가지런히 놓인 슬리퍼가 있었다. 경찰 내사결과는 이사 · 육아 스트레스로 정신건강의학과에서 우울증 진단을 받았다는 남편 진술과 창문 · 의자 위치로 보아 스스로 뛰어내린 것으로 추정된다고 했고, 남편은 빨래를 널다 실족한 것 같다고 진술했다.
3보험회사는 실족 가능성을 합리적으로 추론하기 어렵고 우울증으로 자살 동기가 있었다며 면책을 주장했다.

위원회의 판단

1급격하고도 우연한 외래의 사고의 외래성 · 우연성 · 인과관계는 청구자가 입증하지만, 익사 · 추락사처럼 외형적 · 유형적으로 예기치 않은 사고라는 점만 입증하면 일응 보험사고로 본다.
2사고 직후 베란다에 스탠드형 건조대와 축축한 빨래가 있어 빨래를 널고 있었을 가능성이 크고, 청소 · 환기를 위해 창문을 열다 실족했을 가능성도 없다고 단정하기 어려우며, 키 160cm 여성이 45cm 의자에서 발을 헛디뎌 샷시 없는 112cm 창문 밖으로 추락할 가능성을 배제할 수 없다. 실족사 가능성이 긍정되어 상해사고가 일단 추정된다.
3고의 면책은 보험자가 유서 등 객관적 물증이나 자살이 아닐 가능성에 합리적 의심이 들지 않을 만큼 명백한 정황을 입증해야 한다(2000다12495). 목격자 · 유서 · 자살 암시 언행이 없고, 사망 당시 만 3세 아들이 집에서 놀고 있었으며 저녁에 친정 식구와 식사가 예정돼 있었다. 사고 전날 아들 검진차 병원에 갔다가 정신건강의학과 상담을 받고 우울증 진단 · 약 처방을 받았다는 사실만으로는 자살 동기가 있었다고 보기 어렵다.

결론

인용 — 보험회사는 상해사망보험금 8,000만 원을 지급하라.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

원인 불명 추락사의 입증 구조 — 우연성은 청구인이(추락이라는 외형으로 일응 추정), 고의 면책은 보험사가 명백한 정황으로 입증한다. 유서 · 목격자 · 자살 암시 언행이 없으면 면책이 서기 어렵다.
우울증 진단 하나로 자살 동기가 인정되지 않았다. 사망 당일의 일상적 정황(아이가 집에 있음, 저녁 약속)이 반대 근거로 쓰였다.
경찰의 자살 추정 내사결과가 있어도 보험 판단은 별도다. 다만 자살 시도 전력 · 유서 등 정황이 있는 사안은 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

보험약관 제14조(보상하는 손해) · 제15조(보상하지 아니하는 손해) 제1항 제1호 · 제4호 · 제6호 · 제16조(사망보험금)
대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 · 2001. 1. 30. 선고 2000다12495 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2015-17호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.