판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

여성형 유방증 수술, 외모개선 목적 유방축소술 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-14호2016. 06. 28

한 줄 결론인용 — 보험사는 여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비를 지급하라.

실무 포인트면책 판단은 비급여 여부가 아니라 시술의 목적으로 한다. 주치의 소견서와 초음파 등 객관적 소견이 핵심 자료다.

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쟁점

남성 여성형 유방증(N62) 진단으로 받은 유선절제술이 면책사항인 외모개선 목적 유방축소술인가.

사실관계

1신청인의 어머니가 계약자, 신청인이 피보험자인 통합보험의 실손의료비보장특약(종합입원형, 입원의료비 90% · 한도 5천만원)이 있었다. 약관 제4조 제3항 제8호는 "외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 — 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대 · 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등"을 보상하지 않는다고 정했다.
2신청인(남성, 키 181cm · 몸무게 76kg)은 2015. 11. 6. 여성형 유방증(N62) 진단으로 1일 입원해 유선절제술 및 상처봉합술을 받았다. 11. 26. 실손의료비 990,000원을 청구했고 12. 11. 주치의는 치료목적 100% 소견서를 발급했으나, 보험사는 2016. 2. 5. 외모개선 목적의 유방축소술이라며 지급을 거절했다.

위원회의 판단

1여성형 유방증은 남성호르몬과 여성호르몬의 불균형 등으로 남성의 유선 조직이 증가해 유방이 발달하는 질병이며, 원인이 불분명하거나 경과 관찰로 호전되지 않는 장기화된 경우 수술적 치료가 요구되고 고환염 · 고환암 · 뇌하수체 종양 등의 초기 지표가 될 수 있다.
2국민건강보험법상 비급여라고 해서 반드시 외모개선 목적 치료라고 단정할 수 없다. 심평원의 요양급여대상 여부 확인 결정에도 비급여가 타당하다는 내용만 있을 뿐 외모개선 목적으로 결정했다는 언급이 없고, 시술 병원의 진료확인서는 "초음파를 이용한 비절개식 유선융해술이 비급여"이기 때문이라고 밝혔다. 유방조직의 수술적 절제 자체는 요양급여 대상이다.
3금감원 의료자문 — 비정상적 유방조직으로 유방암 등 발생 가능성이 있어 제거가 필요하고, 남성의 여성형 유방증은 사회적 · 정신적 생활에 영향을 주어 치료가 필요한 질병이며, 체형상 지방흡입술이 필요하지 않았고, 초음파 검사에서 유방조직 비대 소견이 관찰되므로 치료 목적 수술로 인정된다는 소견이었다.

결론

인용 — 보험사는 여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비를 지급하라.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

외모개선 면책 판단은 비급여 여부가 아니라 시술의 목적으로 한다. 약관에 열거된 "유방축소술"이라는 이름이 같아도 질병 치료 목적이면 면책이 아니다.
주치의 소견서(치료목적), 초음파 등 객관 소견, 비급여 사유를 밝힌 진료확인서가 결정적 자료였다. 실손 면책 다툼에서 준비할 서류의 목록이기도 하다.
같은 쟁점이라도 유방조직 비대 소견이 없거나 지방흡입이 주된 시술이면 결론이 갈릴 수 있다. 실손 표준약관의 외모개선 면책 문언은 세대별로 조금씩 다르다.

근거 조문 · 참조 판례

실손의료비보장특약 제4조(보상하지 않는 사항) 제3항 제8호
금융감독원 의료자문

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2016-14호

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