판례 · 결정례금감원 분쟁조정자살 · 정신질환 면책

중등도 우울병과 뇌손상 후 충동적 투신, 재해사망 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-21호2016. 09. 06

한 줄 결론인용 — 정신질환으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 투신은 우발적 사고로서 재해사망이므로 재해사망보험금을 지급하라.

실무 포인트보험사가 2차 자문으로 결론을 뒤집으려 해도 1차 자문 · 주치의와 어긋나면 받아들여지지 않는다. 자문 결과의 일치도가 무기가 된다.

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쟁점

가정불화 중 경찰 개입 직후 투신한 피보험자가 우울증 · 뇌손상으로 의사결정 능력을 잃은 상태였나.

사실관계

1피보험자는 해병대 재직 중 직장인보험 단체계약에 가입됐고 2011. 5. 개별계약으로 전환됐다. 주계약은 재해를 직접 원인으로 사망하면 재해사망보험금, 휴일보장특약은 공휴일 재해사망 시 추가 지급하며, 제9조 제1항 제1호는 고의로 자신을 해친 경우를 면책으로 하되 정신질환 상태에서 자신을 해친 경우와 책임개시일부터 2년 경과 후 자살은 예외로 정했다. 재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고로 정의했다.
2피보험자는 2010. 10. 26. 뇌경색 진단을 받고 2011. 5. 원사로 제대했다. 2012. 11. 19.~2015. 2. 9. 병원에서 중등도의 우울병 에피소드(F32.1)로 47회 통원, 2015. 3. 5.~9. 25. 정신건강의학과의원에서 중등도 우울병 에피소드 · 비기질성 불면증으로 16회 통원 치료를 받았다.
3대체공휴일인 2015. 9. 29. 점심 후 갑자기 아내에게 "재산을 빼돌리고 엉뚱한 행동을 한다"며 화를 내고 112에 "아들과 부인이 때린다"고 신고했으며, 출동한 경찰을 만난 뒤 처와 아들이 카페로 간 사이 13:25경 자택 아파트 16층에서 투신해 사망했다.
42015. 11. 2. 청구하자 보험회사는 2015. 12. 7. 일반사망보험금 1,000만 원만 지급하고 재해사망을 거절했다. 분쟁금액 95,000,000원(재해사망 7,000만 원 + 휴일재해사망 3,500만 원 − 기지급 1,000만 원). 보험회사는 뇌경색 · 중풍으로 거동이 불편한 상태가 호전되지 않자 비관해 사망 가능성을 인식하고 자살을 결심했다고 주장했다.

위원회의 판단

1대법원 2005다49713 — 면책사유인 자살은 자기 생명을 끊는다는 것을 의식하고 의도적으로 생명을 절단한 행위이고, 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망한 경우는 포함되지 않으며, 그 직접 원인행위가 외래 요인에 의한 것이면 고의에 의하지 않은 우발적 사고로서 재해에 해당한다.
2피보험자는 2012. 11. 19. 뇌경색 후 우울감 · 의욕상실 · 불안 등으로 중등도 우울병 에피소드 진단을 받아 2015. 2. 9.까지 규칙적으로 약물 · 상담치료를 받았고, 사망 직전까지 치료한 정신건강의학과 주치의는 사망 1~2달 전 더 예민하고 수면 어려움이 지속돼 우울증이 경미하지 않았으므로 투신 당시 자유로운 의사결정을 할 수 없었을 것으로 판단된다는 소견을 냈다.
3금융감독원 의료자문 — 뇌경색 관련 주요 우울장애 내지 기질성 우울장애로 중등도이며, 분노 조절 곤란 · 감정기복 · 공격성 등 기질성 성격장애 동반 가능성이 높아 전반적 장애수준이 심하다. 사고 당일은 단순 우울증이 아니라 뇌손상으로 인한 판단력 저하와 충동성이 내재된 상태에서 부인에 대한 편집증적 망상과 공격성을 표출하고, 경찰 개입에도 뜻대로 되지 않자 분노가 악화된 극도의 흥분 상태에서 충동적으로 자살행동을 한 것으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였다.
4보험회사의 1차 의료자문도 사고 당일 판단력 장해와 사물분별 일부 상실이 있어 자살 당시 상당 부분 의사결정능력 상실 상태였다고 봤다. 보험회사는 2차 자문(심신미약 가능성은 있으나 의사결정력 상실은 아님)을 근거로 다투나, 주치의 · 금감원 자문의 · 보험회사 1차 자문의가 공통으로 의사결정 불능 상태로 본 점, 유서 · 신변정리 등 계획 · 준비의 객관적 사정이 없는 점에 비추어 인정하기 어렵다.

결론

인용 — 정신질환으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 투신은 우발적 사고로서 재해사망이므로 재해사망보험금을 지급하라.

면책 — 자살 · 정신질환 · 음주 · 무면허 분쟁조정 결정 10건 — 신청인 쪽 7 · 보험사 쪽 2, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

보험회사가 2차 자문으로 결론을 뒤집으려 해도 주치의 · 금감원 자문 · 자사 1차 자문과 어긋나면 받아들여지지 않는다. 자문 결과의 일치도가 무기가 된다. 청구인 쪽에서는 보험회사의 1차 자문 결과를 반드시 확보한다.
"자유로운 의사결정 불능" 판단 요소가 그대로 드러난다 — 정신질환 치료 기간 · 횟수, 사망 직전 상태 변화, 사고 당일의 망상 · 흥분 · 충동 정황, 유서 · 신변정리 등 계획성 징표의 부재. 뇌손상(기질성) 병력은 충동성 인정에 무겁게 쓰였다.
이 약관은 정신질환 상태의 자해를 면책 예외로 정한 생명보험형 약관이다. 정신질환을 독립 면책사유로 둔 상해보험 약관(2015다5378)에서는 정반대 결론이 나온다. 우울증 자살에서 특정 시점의 행위만으로 의사결정능력을 단정하지 말라는 2022다293531 · 2023다269597 도 함께 본다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 직장인보험 주계약 약관 제7조(보험금의 지급사유) · 제9조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고) 제1항 제1호 · 별표2 재해분류표 · 휴일보장특약 제3조
대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2016-21호

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