병원 용역직원 가족의 의료비 감면, 감면 전 금액이 기준
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2016-22호2016. 09. 06
한 줄 결론인용 — 보험사는 약관에 따라 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정해 지급하라.
실무 포인트감면 · 할인 의료비 문제는 가입 시점 약관 문언으로 갈린다. 2016.1.1. 이후 표준약관과 최근 대법원 판례는 반대 방향이니 시점을 반드시 확인한다.
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쟁점
병원 직원복리후생제도로 의료비를 감면받은 용역업체 직원의 가족에게 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 계산해야 하나.
사실관계
- 1신청인의 어머니가 자신을 계약자 겸 피보험자로 하여 손해보험사와 갱신형 실손의료비 특약이 있는 보험을 맺었다. 특약 제3조 (3)항 ⑥ · (4)항 ⑥은 「피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원 · 통원의료비를 계산한다」고 정했다.
- 2신청인은 2013. 4. 29.부터 병원 내 전기시설물 유지 · 보수 용역업체 직원으로 한 대학병원에 상근했다. 그 병원의 「파견 및 용역(위탁)업체 직원에 대한 진료비 감면 지침」은 상근 용역업체 직원과 그 가족에게 의료비를 감면했다.
- 3피보험자는 2016. 3. 2.~3. 21. 위암 진단으로 그 병원에서 입원 · 통원 치료를 받고 감면을 받았다. 보험금을 청구하자 보험사는 2016. 4. 29. 감면액을 뺀 실제 납부액을 기준으로 9,226,043원만 지급했다. 분쟁금액은 4,269,186원.
- 4보험사는 용역직원은 병원 소속 직원이 아니고, 감면 의료비가 근로소득에 포함됨을 증명하지 못하므로 2016. 1. 1. 개정 표준약관의 취지에 따라 감면 후 의료비를 기준으로 해야 한다고 주장했다.
위원회의 판단
- 1약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다(대법원 2008다81633).
- 2이 약관은 직원복리후생제도로 의료비를 감면받은 경우의 계산 방법만 정할 뿐 피보험자의 자격을 따로 정하지 않았으므로, 피보험자를 해당 병원 소속 직원으로만 한정해 해석할 이유가 없다. 병원 지침은 상근 용역업체 직원과 가족을 감면 대상으로 하고 있고, 피보험자는 그 병원에 상근하는 용역직원의 어머니로서 그 제도에 의해 감면받았다.
- 32016. 1. 1. 개정 표준약관이 감면 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에만 감면 전 기준으로 계산하도록 요건을 제한한 것은 사실이나, 계약 당시 약관으로 유효하게 체결된 계약에는 계약 당시 약관이 적용되고, 개정 약관으로 내용을 바꾸기로 합의하거나 보험자가 구 약관상 권리를 포기하는 등 특별한 사정이 없는 한 개정 약관은 개정 전 계약에 미치지 않는다(대법원 2008다89514). 이 계약을 개정 약관으로 변경하기로 합의한 사실이 없다.
결론
인용 — 보험사는 약관에 따라 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정해 지급하라.
실무에서 보는 것
- 감면 · 할인 의료비 문제는 가입 시점 약관 문언으로 갈린다. 2016. 1. 1. 전 약관은 「직원복리후생제도로 감면받은 경우 감면 전 기준」이라고만 돼 있어 피보험자 자격 · 근로소득 포함 여부를 따지지 않는다.
- 개정 표준약관이 계약자에게 불리하게 바뀌었어도 합의 없이 옛 계약에 소급 적용되지 않는다는 원칙이 근거다. 반대로 2016. 1. 1. 이후 계약은 근로소득 포함 여부가 요건이고, 최근 대법원 판례는 감면액에 대한 실손 지급을 부정하는 방향이므로 시점을 반드시 확인한다.
- 사실관계(계약 시점 · 감면 근거 규정 · 감면 대상 범위)가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 해당 실손의료비보장 특별약관 제3조 (3) 질병입원 ⑥ · (4) 질병통원 ⑥(직원복리후생제도 감면 시 계산 기준)
- 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 · 대법원 2010. 1. 14. 선고 2008다89514 판결
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