백내장 다초점 렌즈 비용, 시력교정술 면책 아님
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2016-3호2016. 03. 29
한 줄 결론인용 — 2016. 1. 1. 개정 전 약관에 한해, 다초점인공수정체 비용에 대한 보험금을 지급하라.
실무 포인트결정문 제목에 2016.1.1. 개정 전 약관에 한한다고 붙어 있다. 그 뒤 약관과 2025년 대법원 판례는 결론이 다르므로 약관 시점과 입원 실질 두 축으로 나눠 본다.
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쟁점
백내장 수술 시 삽입한 다초점 렌즈 비용이 약관 면책사항인 안경 · 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술인가. 2016.1.1. 개정 전 약관 사안이다.
사실관계
- 1신청인은 2008. 11. 28. 실손의료비보장보험Ⅱ(갱신형)가 포함된 계약에 가입했다. 질병입원 담보는 입원의료비(본인부담금과 비급여 합계액의 90%)를 하나의 질병당 5,000만원 한도로 보상하되, 제3조는 ‘외모개선 목적의 치료’로 쌍꺼풀 · 코성형 등, 시력개선 목적이 아닌 시각계 수술, ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’, 외모개선 목적의 다리정맥류 수술을 면책했다.
- 22015. 9. 14.~9. 15. 안과의원에서 양안 백내장 진단을 받고 2일간 입원해 초음파 백내장 수술과 다초점인공수정체 삽입술을 받았다. 담당의는 백내장 치료를 목적으로 수술했다는 소견을 일관되게 냈다.
- 32015. 10. 13. 450만원(250만원 × 2 × 90%)을 청구하자 보험회사는 2015. 10. 22. 다초점인공수정체 비용 1,800,000원(100만원 × 2 × 90%)을 시력교정술 면책이라며 빼고 270만원만 지급했다. 보험회사는 그동안 담당의 소견이 있으면 지급해 왔으나 지급 규모가 늘자 2015. 9.부터 의료자문을 근거로 거절하기 시작했다.
위원회의 판단
- 1백내장은 수정체 혼탁으로 시력이 떨어지는 질환으로 적시에 치료하지 않으면 녹내장 등 합병증이나 실명에 이를 수 있다. 백내장 수술은 혼탁한 수정체를 제거하고 인공수정체를 삽입하는 것이며, 단초점은 근거리 · 원거리 중 하나만, 다초점은 둘 다 개선한다.
- 2다초점인공수정체 삽입술은 백내장 수술 후 생길 수 있는 근거리 시력저하 등을 종합해 시행하는 것으로, 이 건처럼 백내장 치료를 위한 것이라면 ‘외모개선’ 목적의 시력교정술로 보기 어렵다. 안과 전문의 의료자문도 백내장을 제거하고 다초점인공수정체를 삽입하는 것은 백내장 질환 치료 목적의 수술방법이라고 했고, 담당의도 수술 후 근거리 시력이 나오지 않는 점을 감안해 시행했다고 했다.
- 3면책조항의 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’은 백내장 등 안구질환 치료와 무관하게 오직 시력 교정만을 위해 하는 라식 · 라섹 등을 뜻하고, 백내장 수술에 부수하는 인공수정체 선택에 따른 시력기능 개선 효과까지 포함하지 않는다고 해석된다. 약관 조항이 다의적이면 고객에게 유리하게 해석한다(2008다81633).
- 4국민건강보험에서 다초점인공수정체가 비급여라는 주장에 대해 — 약관은 본인부담금과 비급여 합계액의 90%를 보상하므로 비급여라는 이유만으로 거절하는 것은 타당하지 않다.
결론
인용 — 2016. 1. 1. 개정 전 약관에 한해, 다초점인공수정체 비용에 대한 보험금을 지급하라.
실무에서 보는 것
- 결정문 제목과 주문에 ‘2016. 1. 1. 개정 전 약관에 한함’이 붙어 있다. 그 뒤 실손 표준약관은 백내장 다초점렌즈 비용을 명시적으로 다르게 다루고, 2025년 대법원 판례는 백내장 수술의 입원 실질을 따로 본다. 약관 시점과 입원 실질 두 축으로 나눠 봐야 한다.
- ‘시력교정술’ 면책은 외모개선 목적 항목 안에 있다는 위치가 해석의 근거였다. 질환 치료에 부수한 시력 개선 효과는 면책에 들지 않는다는 논리는 다른 안과 시술에도 원용된다.
- 비급여라는 사정은 실손 면책 사유가 아니다. 다만 개정 후 약관에서 특정 비급여 항목을 명시 제외하면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 해당 실손의료비보장보험Ⅱ(갱신형) 약관 제2조(담보종목별 보상내용) · 제3조(보상하지 않는 사항 — 외모개선 목적의 치료)
- 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결
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