판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

추상장해, 맥브라이드에 없어도 자동차상해 후유장해로 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-7호2016. 04. 12

한 줄 결론인용 — 보험회사는 제3의 전문의료기관 전문의가 판정한 노동능력상실률을 근거로 추상장애로 인한 상실수익액 상당의 보험금을 지급해야 한다.

실무 포인트장해 평가 방식이 하나로 못 박혀 있어도 그 방식에 없는 장해는 다른 기준으로 보완할 수 있다는 것이 작성자불이익 해석의 결과다.

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쟁점

자동차상해 특약이 맥브라이드 방식으로 노동능력상실률을 정하는데 추상장해 항목이 없다는 이유로 상실수익액을 거절할 수 있나.

사실관계

1계약자는 2014. 9. 6. 손해보험회사와 자동차상해 특별약관이 포함된 자동차보험을 체결했다. 특약 제21조는 지급보험금을 실제손해액 + 비용 - 공제액으로 하고, 실제손해액은 <별표1> 상해보험금 지급기준에 따라 산출한 금액 및 소송이 제기된 경우 확정판결금액으로 정했다. 지급기준의 노동능력상실률은 "맥브라이드식 장애평가방법에 따라 … 의사 또는 해당과목 전문의가 진단 · 판정한 타당한 노동능력상실률을 적용하며, 동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우 보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있음"이라고 했다. 보통약관 제62조는 약관에서 정하지 않은 사항은 대한민국 법령에 따른다고 했다.
2계약자의 자녀(신청인, 약관상 피보험자)는 2014. 12. 7. 해안도로 커브길에서 미끄러져 낭떠러지로 떨어지는 사고로 다쳤고, 12. 11. 안와내벽골절 재건술을 받았다. 2015. 8. 21. 대학병원 성형외과는 우측 안구의 직경 3cm × 3cm 함몰(추상)에 대해 국가배상법 시행령 별표 2 제12급 제13호 "외모에 추상이 남은 자"(노동능력상실률 15%)에 해당한다는 장애진단을 발급했다.
3보험회사는 같은 날 맥브라이드식 평가방법에는 외모 추상장애 항목이 없다며 추상장애 인정 불가를 통보했다. 분쟁금액은 위자료 1,200,000원과 상실수익액 40,996,230원(1,921,450원 × 15% × 142.2406) 합계 42,196,230원이었다.

위원회의 판단

1자동차상해는 피보험자동차 사고로 죽거나 다친 때 그로 인한 손해를 보상하는데, 신청인은 사고로 부상을 입고 손해가 발생했다. 지급보험금에는 지급기준 산출액뿐 아니라 소송상 확정판결금액도 포함되는데, 대법원은 추상이 장래의 취직 · 직종선택 · 승진 · 전직 가능성에 영향을 미칠 정도로 현저하면 노동능력상실이 있다고 보아 추상장애의 배상책임을 인정한다(대법원 1991. 8. 27. 선고 90다9773 판결, 2011. 1. 13. 선고 2009다105062 판결).
2지급기준은 맥브라이드식을 따르도록 하면서도 다툼이 있으면 별도의 판정 절차를 허용하고, 준용규정은 약관에 없는 사항을 법령에 따르도록 하는데, 국가배상법과 자동차손해배상보장법은 추상장애를 후유장애로 인정한다. 맥브라이드식에 항목이 없다는 이유만으로 노동능력을 잃은 피보험자에게 보상책임이 없다는 주장은 인정하기 어렵다.
3대법원은 추상장애를 국가배상법 시행령 별표 2의 신체장해등급표 기준에 따른 장해율과 성별 · 나이 등으로 평가하면서, 그 등급표가 국가배상에만 적용되고 민사사건에는 적용할 수 없다는 주장을 독자적 견해라며 배척했다(90다9773).
4약관의 "동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우"에는 장애 정도의 다툼뿐 아니라 추상장애처럼 맥브라이드식만으로는 산정이 불가능한 후유장애에 관한 다툼도 포함된다고 볼 수 있고, 제3 의료기관 전문의가 다시 맥브라이드식에 따라야 하는지 다른 방법을 쓸 수 있는지 의미가 명확하지 않아 다의적이다. 작성자 불이익 원칙에 따라, 협의로 정한 제3 전문의료기관의 전문의는 맥브라이드식에 없는 후유장애에 대해 국가배상법 시행령 별표 2 등을 적용해 노동능력상실률을 판정할 수 있다고 해석함이 타당하다.

결론

인용 — 보험회사는 제3의 전문의료기관 전문의가 판정한 노동능력상실률을 근거로 추상장애로 인한 상실수익액 상당의 보험금을 지급해야 한다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

장해 평가 방식이 약관에 하나로 못 박혀 있어도, 그 방식에 없는 장해(외모 추상)는 준용규정과 제3 의료기관 판정 조항을 통해 다른 기준(국가배상법 시행령 장해표)으로 보완할 수 있다는 작성자 불이익 해석의 결과다.
결론은 "제3 전문의료기관 전문의의 판정"을 거치라는 것이지 신청인이 낸 15%를 그대로 확정한 것이 아니다. 추상장애 청구 때는 협의로 정한 제3 기관 판정 절차와 국가배상법 시행령 별표 2의 등급 근거를 함께 준비한다.
자동차상해 · 무보험차상해 약관의 노동능력상실률 문언은 보험회사 · 시기마다 다르다. 제3 의료기관 판정 조항이나 준용규정이 없는 약관이라면 결론이 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

자동차상해 특별약관 제17조(보상하는 손해), 제21조(지급보험금의 계산), <별표1> 상해보험금 지급기준 다. 후유장애 2. 상실수익액
자동차보험 보통약관 제62조(준용규정)
국가배상법 시행령 별표 2(신체장해의 등급과 노동력 상실률) 제12급 제13호, 자동차손해배상보장법 시행령 별표 2
대법원 1991. 8. 27. 선고 90다9773 판결, 2011. 1. 13. 선고 2009다105062 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2016-7호

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