판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무
체육대학 진학 미통지, 계약 후 알릴의무 위반 아님
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2016-8호2016. 04. 12
한 줄 결론인용 — 삭감한 상해보험금 전액을 지급하고 보험계약을 원상회복하라.
실무 포인트계약 후 알릴의무는 상법 통지의무의 반복이라도 삭감 · 해지라는 불이익이 걸려 있어 설명의무 대상이다. 직업분류표 교부 여부가 결정적이다.
보상 결과 · 기타 · 청구인 받음(지급) · 청구 113만원
내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다
쟁점
상해보험 가입 후 체대에 진학한 것이 직업 · 직무 변경 통지의무 대상인지, 통지하지 않았다고 보험금을 삭감할 수 있는지.
사실관계
- 1신청인은 2011. 10. 7. 중학생인 아들을 피보험자로 하여 상해보험에 가입했다. 약관 제27조는 피보험자가 직업 · 직무를 변경하거나 이륜차를 계속 사용하게 되면 지체 없이 알리도록 하고, 고의 · 중과실로 알리지 않았을 때 변경 후 요율이 높으면 보험료율 비율에 따라 보험금을 삭감하며, 제28조는 뚜렷한 위험 증가와 관련된 알릴 의무 불이행 시 해지할 수 있다고 정했다.
- 2아들은 체육대학교에 진학해 태권도 선수로 재학하던 중 2015. 5. 1. 운동 중 우측 외과골 인대손상을 입었다. 2015. 8. 19. 보험금을 청구하자 보험회사는 직업급수를 중학생 1급에서 체대생 3급으로 바꿔 삭감 지급을 안내했고(분쟁금액 1,130,183원 = 4,154,159원 − 3,023,976원), 2015. 9. 18. 상해담보 삭제에 동의하지 않으면 해지하겠다고 통지한 뒤 2015. 9. 25. 계약을 해지했다.
- 3신청인은 가입 당시 설계사에게서 체대 진학이 직업 · 직무 변경에 해당해 알려야 한다는 설명을 듣지 못했다고 주장했다. 약관 · 청약서 · 상품설명서에는 체대 진학이 직무 변경이라는 것을 알 수 있는 예시나 설명자료가 없었고, 직업분류표 · 상해급수 직업분류 코드는 교부 · 설명되지 않았다.
위원회의 판단
- 1계약 후 알릴 의무 조항은 상법 제652조 제1항의 ‘위험이 현저하게 변경 또는 증가된’ 경우를 개별적으로 정한 것이므로, 직업 · 직무 변경으로 위험이 현저하게 변경 · 증가하는 경우에 한해 통지의무를 지운다. ‘위험이 현저하게 변경 · 증가된 사실을 안 때’란 상태 변경을 아는 것으로는 부족하고 그것이 위험의 현저한 변경 · 증가에 해당한다는 것까지 안 때를 뜻한다(2012다62318).
- 2체대 재학이 일반인보다 상해 위험이 높다는 점을 알았더라도 그 정도가 현저한 변경 · 증가라는 것까지 일반인이 알 수는 없으므로, 보험회사가 체대 입학 시 알려야 한다고 설명하지 않은 이상 알릴 의무 위반을 인정하기 어렵다.
- 3이 조항이 상법 통지의무의 반복이라 설명의무 대상이 아니라는 주장에 대해 — 계약 후 알릴 의무는 보험금 삭감 · 지급거절 · 보험료 증액 · 해지 등 계약자가 불이익을 받을 수 있는 사항이므로 중요한 내용이고 설명의무가 면제되지 않는다. 설명하지 않은 약관은 계약 내용으로 주장할 수 없다(상법 제638조의3 · 약관규제법 제3조).
- 4보험회사 · 대리점 · 설계사 모두 체결 당시 체대 진학 시 알려야 한다는 내용을 설명했음을 입증하지 못했다.
결론
인용 — 삭감한 상해보험금 전액을 지급하고 보험계약을 원상회복하라.
실무에서 보는 것
- 계약 후 알릴 의무는 상법 제652조를 되풀이한 조항이라도 삭감 · 해지라는 불이익이 걸려 있어 설명의무 대상이다. 청약 시 직업분류표(상해급수표)를 교부 · 설명했는지가 결정적이다.
- 학생의 진학 · 전공 변경이 ‘직업 · 직무 변경’인지는 일반인이 알기 어렵다. 약관 · 청약서 · 상품설명서에 구체적 예시가 없으면 통지의무 위반을 묻기 어렵다는 판단이다.
- 2024다289680은 약관 미설명이어도 상법 제652조 자체로 해지할 수 있다고 했으므로, 계약자가 위험의 현저한 증가를 알았는지가 다음 쟁점이 된다. 설명 자료의 유무 · 계약자의 인식에 따라 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 상법 제638조의3(보험약관의 교부 · 설명 의무) · 제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지)
- 약관의 규제에 관한 법률 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등)
- 해당 보험 보통약관 제21조(약관교부 및 설명의무) · 제27조(상해보험계약 후 알릴 의무) · 제28조(알릴의무 위반의 효과)
- 대법원 2014. 7. 24. 선고 2012다62318 판결
실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계
보험금 청구, 다음에 볼 것
이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.
다음 단계 · 6/6
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효
금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
- 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
- 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
- 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
- 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
- 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
- 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
같은 주제로 올라온 질문
- Q치매 어머니 요양원이랑 요양병원이 실손에서 왜 달라요
- Q스텐트 시술을 받았으면 허혈성심장질환 진단비는 자동으로 되는 건가요답변 2
- Q응급실 CT는 정상이고 다음날 MRI에서 뇌경색이 나오면 진단일이 언제죠답변 4
- 글하지정맥류 수술 실손 "전신마취 · 24시간 아니면 통원" 감액 — 의협 "약관에 없는 기준, 중단하라"
- 글교통사고 경상환자 8주 넘는 치료, 10월 28일부터 자배원 검토 시작 — 7주 안에 자료 제출 · 이의는 7일 안
함께 보면 좋은 것
관련 판례 · 결정례
근거 · 원문
이 판례를 다룬 가이드
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.