판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

국가유공자 배우자 의료비 지원금, 공제 전 금액이 기준

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2017-19호2017. 11. 14

한 줄 결론인용 — 보험회사는 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 실손의료보험금을 산정해 지급해야 한다.

실무 포인트실손은 실제 낸 돈이 아니라 약관이 정한 산식이 우선이다. 개정 약관은 갱신 특약에 제도적 개정 조항이 있어도 함부로 소급되지 않는다.

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쟁점

국가에서 의료비를 지원받아 실제 납부액이 줄었을 때 실손보험금을 지원 전 · 후 어느 금액으로 산정하나.

사실관계

1신청인은 2010. 9. 10. 손해보험회사와 실손의료비 특약이 포함된 보험(보험기간 2010. 9. 10.~2077. 9. 10., 3년마다 갱신)을 체결했다. 특약 제3조 (4) 질병통원은 방문 1회당 "국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금"과 "비급여" 부분의 합계액을 기준으로 보험금을 산정하되, 종합병원은 15,000원을 공제하고 건당 250,000원을 한도로 보상한다고 정했다.
2신청인은 공상군경의 배우자로서 보훈병원 진료 시 국가보훈처장이 병원에 의료비 지원금을 직접 납부하는 지원 대상이자 의료급여 수급권자였다. 2017. 5. 19. 보훈병원에서 감기 · 가슴통증으로 통원치료를 받고 환자부담총액 291,300원 중 지원금 174,780원을 뺀 116,520원만 병원에 냈다.
3신청인은 지원 전 금액 291,300원을 기준으로 250,000원(한도)을 청구했으나, 보험회사는 실제 납부액 116,520원을 기준으로 101,520원만 지급했다. 분쟁금액은 148,480원이었다.
4보험회사는 실손보험은 실제 납부액 기준이 원칙이고, 2012. 12. 28. 개정 표준약관에 "본인이 실제로 부담한 금액"이라는 문구가 추가됐으며 갱신 특약의 "제도적인 약관 개정" 조항으로 개정 약관이 적용된다고 주장했다.

위원회의 판단

1이 약관은 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 결정되는 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정하도록 정하고 있을 뿐, 다른 법률의 적용이나 피보험자의 개별 사유로 의료비를 지원받는 경우를 따로 정하지 않았고, 제4조(보장하지 않는 사항)도 국가유공자 예우 법률에 따른 지원을 제외하지 않았다. 산재보험에서 보상받는 의료비는 명시적으로 제외돼 있는 것과 대비된다. 본인부담금 · 비급여는 법령으로 확정되는 금액이므로 계약 당시 예상하지 못한 별도 법률에 따른 지원금을 보상범위에서 빼야 한다고 해석할 근거를 도출할 수 없다.
2개정 약관의 적용 — 계약이 당시 약관으로 유효하게 체결된 이상 이후 약관이 개정돼도 당사자가 합의하는 등 특별한 사정이 없는 한 개정 약관이 적용되지 않는다(대법원 2010. 1. 14. 선고 2008다89514 판결). 자동갱신 특약 제4조의 "제도적인 약관 개정" 문언은 추상적이고 모호해 의문이 있다.
3설령 개정 약관이 적용되더라도 "합계액(본인이 실제로 부담한 금액)"의 괄호는 본인부담금과 비급여의 합계액이 곧 본인이 실제로 부담하는 금액이라는 부연 설명으로 보는 것이 더 합리적이다. 의료비 지급채무를 누가 이행했는지와 무관하게 치료 과정에서 발생한 의료비용이 의료비이고, 개정 전 약관도 이미 "실제 부담액 - 보상제외금액"을 보상대상의료비로 정하고 있어 개정 전후로 해석을 달리할 이유가 없다. 실제 납부액 기준으로 하면 지원금을 보상하는 손해와 보상하지 않는 손해 중 어디에서 공제할지도 약관에 전혀 정해져 있지 않다.
4실손보험의 보험요율 산출 기초에 의료비 지원금은 포함되지 않는데 지원금을 공제하면 보험료는 같으면서 보상만 줄고, 지원금 면책을 설명한 적도 없으며, 피보험자의 개별 사정으로 생긴 지원금이 보험회사의 이익이 되므로 부당하다.
5실손보상원칙 주장에 대해 — 이 약관은 상법상 상해 · 질병보험(인보험)에 속해 보험자대위 · 중복보험 규정이 그대로 적용되지 않고 "다수보험" · "보험수익자" 개념을 쓰는 등 전형적 손해보험과 성질이 다르다. 실손 방식이란 약관대로 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 산정하기로 약정했다는 뜻이지 손해보험의 실손보상원칙을 엄격히 적용해야 한다는 뜻이 아니다.

결론

인용 — 보험회사는 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 실손의료보험금을 산정해 지급해야 한다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

실손은 "실제 낸 돈"이 아니라 약관이 정한 산식(본인부담금 + 비급여)이 우선이다. 국가 · 지자체 · 직장의 의료비 지원으로 납부액이 줄어도 약관에 공제 규정이 없으면 지원 전 금액이 기준이다. 병원 직원 가족 감면 사안(fss-2016-22)도 같은 방향이다.
개정 표준약관은 갱신 특약에 "제도적 약관 개정" 조항이 있어도 함부로 소급되지 않는다는 판단이다. 계약 시점 약관과 갱신 시점 약관 중 어느 것이 적용되는지가 실손 분쟁의 첫 확인 사항이다.
같은 쟁점이라도 약관에 "다른 법령 · 제도에 따라 지원받은 금액은 제외한다"는 문언이 있거나 산재 의료비처럼 명시적으로 제외된 항목이면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

당해 실손의료비 특별약관 제3조(보장내용), 제4조(보장하지 않는 사항), 실손의료비 보장특약 자동갱신 특별약관 제4조
보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관(2012. 12. 28. 개정)
상법 제668조(보험계약의 목적), 제672조(중복보험), 제682조(제3자에 대한 보험대위), 제729조(제3자에 대한 보험대위의 금지)
대법원 2010. 1. 14. 선고 2008다89514 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2017-19호

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