판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

보험기간 중 사고, 계약 종료 후 장해진단도 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2018-6호2018. 04. 30

한 줄 결론인용 — 보험회사는 재해장해급여금(1,000만 원 × 15% = 150만 원)을 지급하라.

실무 포인트장해 청구의 기준 시점은 재해일이지 진단일이 아니다. 대법원 2013다43956 판결(180일 내 장해 발생 · 진단은 그 뒤여도 무방)과 같은 취지다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급) · 인정 150만원

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쟁점

2014년 낙상으로 요추골절, 2015년 계약 만료, 2017년 장해진단. 보험기간 안에 장해진단을 받아야 하나.

사실관계

12005. 6. 20. 체결된 보험의 재해상해보장특약(가입금액 1,000만 원)은 보험기간이 2005. 6. 20.~2015. 6. 19.(10년)이었다. 특약은 보험기간 중 재해가 직접 원인이 되어 장해지급률 3% 이상 100% 이하의 장해상태가 되었을 때 가입금액에 지급률을 곱한 재해장해급여금을 지급한다.
2신청인은 2014. 10. 5. 주방에서 넘어져 11. 10. 제4요추 신선압박골절 진단을 받고 11. 28. 경피적 척추후굴풍선복원술을 받았다. 특약 만료 뒤인 2017. 11. 20. 제4요추 압박 약 20%, 약 9도 후만각변형으로 "척추에 약간의 기형을 남긴 때(지급률 15%)"에 해당한다는 장해진단서를 받았다.
3보험회사는 약관 제11조 제2항(계약 효력이 없어진 경우 재해일부터 2년 이내 악화분 보장)을 들어 계약 종료 후 재해일부터 2년이 지나 진단받으면 지급책임이 없다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관은 보험기간 중 재해가 직접 원인이 되어 장해상태가 된 경우를 지급사유로 정할 뿐 보험기간 내에 장해 진단까지 이루어질 것을 요구하지 않는다. 보험기간 중 재해가 발생했고 그로 인해 장해상태가 됐다면 진단확정은 계약 종료 후여도 무방하다(2013다43956 참조).
2금융감독원 의료자문 결과 신청인의 장해는 수술일부터 약 6개월이 지난 2015년 5월경 고정된 것으로 볼 수 있고, 척추에 약간의 기형(15%)에 해당하며 재해와 상당인과관계가 있다.
3제11조 제2항은 180일 내 지급률이 결정된 뒤 장해가 악화된 경우의 지급률 결정 조항으로, 계약 효력 상실 후 악화된 경우에도 재해일부터 2년 이내 악화분은 보장한다는 취지일 뿐 장해진단의 기한이나 면책사유를 정한 조항이 아니다.

결론

인용 — 보험회사는 재해장해급여금(1,000만 원 × 15% = 150만 원)을 지급하라.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

만기 · 해지 뒤에 장해진단을 받았어도 재해가 보험기간 중이고 장해가 그 재해로 인한 것이면 청구할 수 있다. 장해 고정 시점에 관한 의료자문이 근거가 됐다.
"효력 상실 시 재해일부터 2년 이내" 문언은 악화분 지급률 조항이지 청구 기한이 아니다. 보험사가 이를 진단 기한으로 읽는 경우에 대응하는 근거다.
소멸시효(재해일 · 장해 발생일 기준 3년)는 별도로 따져야 한다. 이 결정은 시효를 다루지 않았다. 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

재해상해보장특약 약관 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) · 제11조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 · 제2항 · 별표2 장해분류표 총칙 1. 장해의 정의
대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956 판결

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2018-6호

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