판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

보험기간 중 진단된 당뇨망막병증, 해지 후 시각장애도 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2018-9호2018. 06. 20

한 줄 결론인용 — 보험사는 각 특약의 질병고도장애생활자금 · 질병중증장애생활자금(10년간 매년 5,000,000원, 매월 500,000원, 매월 1,000,000원)을 지급하라.

실무 포인트장기 진행 질병의 장애 담보는 원인 질병 진단 시점이 보험기간 안이면 살아 있다. 해지 · 만료 뒤라도 포기하지 않게 안내한다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

특약이 질병으로 장애인이 되었을 때 지급한다고 정한 경우, 진단은 보험기간 중이지만 장애 판정은 계약 해지 후 받았다면 지급하나.

사실관계

1신청인은 2013. 6. 27. 제1보험계약(질병고도장애(1 · 2급)생활자금 특약, 가입금액 5,000,000원)과 2013. 12. 2. 제2보험계약(질병고도장애 월지급형 500,000원 · 질병중증장애(1~3급) 월지급형 1,000,000원 특약)을 체결했다. 각 특약 제2조는 "보험기간 중 진단확정된 질병으로 장애인복지법 시행령 · 시행규칙의 시각장애 등이 발생하고 1급 또는 2급 장애인(특약3은 3급 포함)이 되었을 때" 지급하고, 제3조 제1항은 "장애상태가 확정되지 않은 상태에서 보험기간이 종료된 경우 진단확정일부터 180일 이상 치료한 후 장애등급 판정기준의 판정 시기에 장애인 판정을 받으면 지급한다"고 정했다.
2신청인은 2015. 2. 17. 양안 당뇨병성 망막병증 · 유리체 출혈 진단을 받고 3. 11. 우안 유리체 절제술, 4. 8. 좌안 수정낭 적출 및 인공수정체 삽입술을 받았다. 시력은 2015. 4. 24. 양안 0.15였고 2016. 8. 27.~2017. 7. 19. 통원치료에도 계속 저하되어 2017. 6. 21. 우안 0.04 · 좌안 안전수동이 됐다.
3신청인은 장애인 등록 전인 2016. 11. 4. 제2보험계약을, 2017. 4. 12. 제1보험계약을 해지했다. 2017. 9. 6. 시각장애 1급(좋은 눈 시력 0.02 이하) 판정을 받아 등록했다. 보험사는 보험기간 중 1 · 2급 장애인이 된 사실이 인정돼야 한다며 거절했다.

위원회의 판단

1특약 제2조의 "장애의 발생"은 등급을 불문하고 열거된 종류의 장애 상태가 된 것이고, "1 · 2급 장애인이 된 때"는 그 장애가 1 · 2급에 이른 때로 구별된다. 이 사건은 보험기간 중 질병 진단확정(2015. 2. 17.)과 장애 발생(2015. 4. 24. 시력 0.15, 5급 해당)이 있었고, 해지 후 시력이 악화되어 1 · 2급이 된 사례다.
2"보험기간 중 재해가 발생하고 그 재해를 직접 원인으로 1~6급 장해상태가 되었을 때"를 지급사유로 한 약관에 관해 대법원은 보험기간 중 재해가 발생한 이상 장해상태 또는 그 진단이 그 뒤에 이루어져도 지급책임에 영향이 없다고 했다(대법원 2008. 10. 9. 선고 2008다42683 판결). 이 특약 제2조는 "보험기간 중"이 "진단확정"만 수식함이 문언상 명백하므로, 보험기간 중 진단확정이 있었으면 장애 발생이나 1 · 2급이 된 시점이 보험기간 종료 후라도 지급책임에 영향이 없고 계약자가 해지한 경우라고 달리 볼 수 없다. 설령 다의적이라도 작성자 불이익 원칙(주계약 약관도 명시)상 같은 결론이다.
3"장애인이 되었을 때"는 장애인복지법에 따라 등록한 때가 아니라 그 법령 · 시행령 · 시행규칙의 기준에 부합하는 장애 상태가 된 때다. 등록한 자만 장애인복지법상 장애인인 것은 아니다.
4제3조 제1항의 "장애상태가 확정되지 않은 상태"는 원인 질환에 대한 충분한 치료가 이루어지지 않아 장애를 판정할 수 없는 상태를 뜻하므로, 보험기간 중 진단된 질병으로 증상이 나타났으나 장애가 고착되지 않은 채 보험기간이 종료돼도 그 뒤 판정 시기에 1 · 2급 판정을 받으면 지급한다는 조항이다. 보험사 주장처럼 "판정만 못 받은 경우"를 정한 것이라면 진단확정일부터 180일 이상 치료 후라는 문언을 둘 이유가 없다.
5의무기록과 금감원 의료자문에 따라 보험기간 중 당뇨병성 망막병증 진단확정, 1급 시각장애 판정, 둘 사이의 상당인과관계가 인정된다.

결론

인용 — 보험사는 각 특약의 질병고도장애생활자금 · 질병중증장애생활자금(10년간 매년 5,000,000원, 매월 500,000원, 매월 1,000,000원)을 지급하라.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

장기 진행 질병(당뇨망막병증 등)의 장애 담보는 원인 질병의 진단 시점이 보험기간 안이면 살아 있다. 해지 · 만료 뒤 장애가 고착되거나 등급이 올라가도 포기하지 않게 안내한다.
"장애인이 되었을 때"는 등록 · 판정 시점이 아니라 법령 기준의 장애 상태가 된 때다(fss-2016-25 도 같은 취지). 장애 판정 시기 조항(180일 이상 치료 후)은 지급을 막는 조항이 아니라 판정 시기를 정하는 조항으로 읽혔다.
같은 쟁점이라도 특약 문언이 "보험기간 중 장애인이 되었을 때"처럼 장애 시점까지 보험기간 내로 명시하면 결론이 갈릴 수 있다. 2008다42683 · fss-2018-6 · 2013다43956 과 함께 본다.

근거 조문 · 참조 판례

장애인복지법 제2조 · 제32조, 같은 법 시행령 제2조 · 시행규칙 제2조, 보건복지부 「장애등급 판정기준」
대법원 2008. 10. 9. 선고 2008다42683 판결 · 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2018-9호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.