판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

사고 2년 8개월 뒤 실명 진단, 소멸시효는 장해진단 시점부터

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2021-14호2021. 10. 26

한 줄 결론인용 — 보험기간 중 재해로 장해지급률 50%의 장해상태가 됐으므로 재해장해급여금 · 간병(재해장해)급여금 · 재활(재해장해)급여금을 지급하라.

실무 포인트장해 소멸시효의 기산점은 원칙(사고일)과 예외(객관적으로 알 수 없었던 경우)가 있다. 예외를 주장하려면 치료 지속과 장해 예견 불가를 기록으로 보여야 한다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

농업인안전보험 보험기간 중(2016. 9. 9.) 예초 작업 사고로 우안을 다쳐 치료를 계속하다 보험기간 만료 약 2년 뒤인 2019. 5. 16. 광각무(실명) 진단을 받은 경우, 예초 작업이 약관의 농업작업인지, 재해일부터 1년 이내 악화만 보장한다는 조항으로 거절할 수 있는지, 소멸시효는 언제부터 진행하는지.

사실관계

1신청인은 2014년부터 매년 농업인안전보험에 재가입해 왔고, 2016. 7. 13. 가입한 계약(보험기간 1년)이 문제 됐다. 약관은 보험기간 중 농업작업안전재해로 장해상태가 되면 재해장해급여금 등을 지급하고, 제10조 제3항은 180일 내 지급률이 결정된 뒤 보장기간(계약 효력이 없어진 경우 재해일부터 1년 이내)에 악화되면 악화된 상태를 기준으로 한다고 정했다.
2신청인은 2016. 9. 9. 오이 비닐하우스 주변 잡초를 예초기로 정리하다 파편이 우안에 박혀 당일 안구내 이물 제거 · 유리체절제술 등을 받고 2016. 9. 14. 퇴원했으며, 2020. 12. 28.까지 23회 통원했다. 우안 시력은 응급실 내원 때부터 2018. 2. 8.까지 안전수동으로 측정되다가 2019. 5. 16. 광각무로 장해진단됐다. 2020. 12. 28. 장해진단서에는 우안 최대교정시력 광각무, 호전 가능성 없음이라고 적혔다.
3신청인이 2020. 12. 31. 보험금을 청구하자 보험회사는 잡초 제거가 농작물 재배를 직접 방해할 정도가 아니어서 농업작업이 아니고, 재해일부터 약 4년이 지나 장해진단을 받았다며 거절했다. 같은 재해로 다른 공제계약에서는 장해보험금 1,000만 원이 지급됐다. 신청인은 2021. 4. 20. 분쟁조정을 신청했다.

위원회의 판단

1농업작업 여부 — 약관 별표 2와 근거 법령(농어업인안전보험법)은 농업작업을 농업을 목적으로 하는 모든 형태의 작업으로 포괄적으로 정하고 "따르는 행위"만 열거한다. 농업인 보호라는 제도 목적에 비추어 직접적인 작업의 범위는 농작물 재배와 직접 관련된 작업을 모두 포함하고, 재배에 대한 직접적 방해가 실제 발생한 경우로 제한할 수 없다. 오이 시설재배는 병충해 방지를 위해 주변 잡초를 없애야 한다는 농촌진흥청 등의 자료가 있으므로 예초 작업은 오이 재배와 직접 관련된 농업작업이다.
2보험기간 뒤 진단 — 약관은 "보험기간 중 재해로 장해상태가 된 경우"를 지급사유로 정할 뿐 보험기간 내 진단까지 요구하지 않으므로, 재해와 장해가 보험기간 중 발생했으면 진단확정은 계약 종료 뒤여도 무방하다(대법원 2013다43956). 응급실 기록상 사고 당일부터 우안이 안 보이는 증상이 있었고 재해와 장해 사이 상당인과관계가 인정된다. 장해 진단시점은 청구용 진단서 발급일(2020. 12. 28.)이 아니라 외래기록 · 진료확인서상 최초 진단일인 2019. 5. 16.이다.
3제10조 제3항은 180일 내 지급률이 결정된 뒤 악화된 경우의 지급률 결정 조항이지 장해진단 기한이나 면책사유가 아니므로(제2018-6호), 180일 내 지급률이 결정되지 않은 이 사건에는 적용할 수 없다.
4소멸시효 — 보험회사가 주장하지는 않았으나 살펴본다. 시효는 원칙적으로 보험사고 발생 시부터 진행하지만 사고 발생을 객관적으로 확인할 수 없어 청구권자가 과실 없이 알 수 없었으면 알았거나 알 수 있었던 때부터 진행한다(2017다281367). 진단 전까지 의사도 장해상태를 알 수 없었고 신청인도 실명을 예견하지 못한 채 치료를 받았으므로 시효는 2019. 5. 16.부터 진행하고, 2020. 12. 31. 청구까지 3년이 지나지 않았다. 분쟁조정 신청은 금소법 제40조 제1항에 따라 시효를 중단시킨다.

결론

인용 — 보험기간 중 재해로 장해지급률 50%의 장해상태가 됐으므로 재해장해급여금 · 간병(재해장해)급여금 · 재활(재해장해)급여금을 지급하라.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

장해 소멸시효의 기산점은 원칙(사고일)과 예외(객관적으로 알 수 없었던 경우)가 있다. 예외를 주장하려면 치료 지속 기록과 장해 예견 불가(시력 측정 경과, 의사의 설명 기재)를 보여야 한다.
"장해진단 시점"은 청구용 진단서 발급일이 아니라 진료기록상 최초 진단일로 본다. 외래기록의 "장애진단서 작성" 기재가 근거가 됐다.
"계약 효력 상실 후 1년(또는 2년) 이내 악화" 조항은 지급률 결정 규정이지 진단 기한이 아니라는 해석이 2018-6호에 이어 반복됐다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 약관 제3조 · 제9조(보험금의 지급사유) · 제10조 제2항 · 제3항 · 제40조(소멸시효) · 별표 2 농업작업의 범위
농어업인안전보험법 제2조 · 제8조 · 상법 제662조 · 민법 제166조 · 금융소비자 보호에 관한 법률 제40조 제1항
대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963 판결 · 2021. 2. 4. 선고 2017다281367 판결 · 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결
금융분쟁조정위원회 제2018-6호

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2021-14호

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