판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

변연절제 포함 창상봉합술은 상해수술비의 수술

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 결정례2021. 06. 14

한 줄 결론인용 — 변연절제를 포함한 창상봉합술은 약관의 수술 정의(절단 · 절제 등 조작)에 해당하므로 상해수술비를 지급하라.

실무 포인트변연절제 포함 여부가 갈림길이다. 금감원 보도자료도 단순 봉합은 수술이 아니지만 변연절제 포함 창상봉합은 수술 정의를 충족한다고 정리했다. 다만 열거형 수술분류표 특약은 별개다.

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쟁점

톱질 중 2.5~5cm 열상에 변연절제 후 봉합한 것이 수술의 정의를 충족하나.

사실관계

12019. 3. 14. 종합보험에 상해수술비 특별약관(보험가입금액 1,000,000원)을 붙여 가입했다. 약관 제1조는 수술을 의사가 상해의 치료가 필요하다고 인정한 경우 의사의 관리 아래 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것) · 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것으로 정의하고, 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 수술기법을 포함하되 흡인 · 천자 등의 조치와 신경차단은 제외했다.
2피보험자는 2019. 4. 28. 톱질을 하다 손목 및 손의 열린상처(S618, 심평원 청구코드 SC022)를 입고 응급실에서 변연절제술 및 일차봉합술을 받았다. 진단서(2019. 6. 14.)는 "변연절제술, 일차봉합술 시행"으로, 진료비 세부내역은 수술료 항목에 SC022 "변연절제술 2.5cm~5cm 미만"으로 기재했다.
3보험회사는 약관이 수술을 구체적으로 정의하고 있고 이 청구는 시술 또는 의료적 처치에 불과하다며 거절했다.

위원회의 판단

1법원은 갑상선 고주파 열치료술, 이소성몽고반점 레이저 치료, 자궁근종 용해술, 티눈 냉동응고술을 약관상 수술로 봤고, 요추천자 항암제 주입술(뚫거나 찌르는 방식)과 당뇨망막병증 범망막 레이저 광응고술(신경차단과 유사)은 수술이 아니라고 봤다.
2약관은 전통적 관혈 수술의 대표 행위인 절단 · 절제를 적시하고 "등 조작"으로 범위를 넓혀 유사한 의료행위까지 수술로 인정하며 최신 수술기법도 포함하되, 흡인 · 천자 · 신경차단은 제외한다. 따라서 수술인지는 절단 · 절제 또는 흡인 · 천자 · 신경차단이라는 외형의 존부만 형식적으로 볼 것이 아니라, 치료행위의 실질이 절단 · 절제에 유사 · 상응하는 조작인지, 흡인 · 천자 · 신경차단에 유사 · 상응하는 조치인지를 상해의 부위 · 정도, 치료의 수단 · 절차 · 양태, 신체 침습 정도와 위험, 전체 치료과정에서의 의미를 종합해 개별적 · 구체적으로 판단해야 한다.
3창상봉합술(변연절제 포함)은 상처의 죽거나 오염 · 손상된 조직을 수술용 가위 등으로 제거하고 봉합하는 행위다. 변연절제는 남은 조직에서 감염 등 합병증이 생기거나 봉합이 지연되는 것을 막는 중요한 치료단계로, 절단 · 절제 후 괴사 조직이 완전히 제거돼 생체조직이 노출됐다는 증거로 출혈을 확인하므로 행위 형태가 생체의 절단 · 절제에 해당하고, 의사가 직접 치료 목적으로 의료기구를 사용해 시행한다. 따라서 수술 정의의 절단 · 절제 등 조작에 해당한다.
4심평원 코드 SC022(창상봉합술, 안면과 경부 이외, 변연절제 포함, 길이 2.5cm 이상~5.0cm 미만)의 실시 방법도 "조직을 수술용 가위로 제거", "피하층 · 피부 등을 층별로 봉합"으로 기술한다. 뚫거나 찌르는 흡인 · 천자나 신경차단과 유사한 행위가 아니어서 제외 조항에도 해당하지 않는다.

결론

인용 — 변연절제를 포함한 창상봉합술은 약관의 수술 정의(절단 · 절제 등 조작)에 해당하므로 상해수술비를 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

변연절제 포함 여부가 갈림길이다. 단순 봉합(변연절제 없음)은 수술이 아니지만, 괴사 · 오염 조직을 잘라내는 변연절제가 포함된 창상봉합은 수술 정의를 충족한다. 진료비 세부내역의 수술료 항목 · 심평원 코드(SC02x)와 진단서의 "변연절제술" 기재를 확보한다.
위원회가 정리한 판단 틀(외형이 아니라 실질 — 절단 · 절제 유사인지, 흡인 · 천자 · 신경차단 유사인지)은 수술 정의 조항이 있는 모든 상해 · 질병수술비 분쟁에 쓰인다. 하급심 판례 목록도 함께 인용됐다.
이 결정은 수술 정의 조항형 약관에 관한 것이다. 열거형 수술분류표 특약에서는 창상봉합술이 어느 항목에 들어가는지로 따로 판단하므로(fss-2012-3 의 구조) 결론이 갈릴 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 상해수술비 특별약관 제1조(수술의 정의 및 장소) · 제2조(보험금의 지급사유)
건강보험심사평가원 보험청구코드 SC022(창상봉합술, 변연절제 포함, 2.5cm 이상~5.0cm 미만) 실시방법
서울중앙지방법원 2014. 1. 24. 선고 2012가단338877 판결 · 서울고등법원 2019. 8. 23. 선고 2019나2003590 판결 · 서울고등법원 2011. 12. 9. 선고 2011나62559 판결 · 대법원 2013. 3. 14. 선고 2012다114455 판결

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