제8조 특별약관의 소멸

조문 원문

풀이

• 1실손 특약은 피보험자 본인의 의료비를 보상하므로, 피보험자가 사망해 지급사유가 더 이상 생길 수 없으면 계약은 그때부터 효력이 없다. 사망 전에 발생한 의료비 청구권은 별개이고, 보험료 환급은 기본형 실손 표준약관(제9조 준용규정)의 환급 규정에 따른다.
• 2"그 때부터"이므로 소멸은 장래를 향한다. 사망 당일까지의 비급여 의료비는 이미 지급사유가 생긴 것이고 상속인(보험수익자)이 기본형 약관의 청구 조문에 따라 청구한다. 특약2 만이 아니라 같은 피보험자의 기본형 · 특약1 도 각자의 소멸 조문으로 같은 날 효력을 잃는다.
• 3특약2 고유의 문제는 제6조의 차등제다. 사망 전 마지막 해에 특약2 지급실적이 커도 갱신이 없으므로 할증은 발생하지 않고, 계약자와 피보험자가 다른 계약에서 계약자만 사망하면 이 조문이 아니라 계약자 변경(상속)의 문제다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1사망 직전 입원의 비급여를 상속인이 청구할 때 상속 관계 서류와 대표 청구인 지정이 요구되고, 청구권의 소멸시효(기본형 약관 3년)는 각 의료비의 지급사유 발생일부터 센다.

자주 묻는 질문

Q. 실손 가입자가 사망한 뒤 생전 병원비를 청구할 수 있나요?

이 조문은 사망으로 지급사유가 더 이상 발생할 수 없게 된 때부터 특약이 효력을 잃는다고만 정한다. 사망 전 발생한 의료비의 청구 · 지급 절차와 소멸시효는 이 특약이 준용하는 기본형 실손 표준약관에 따른다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 소멸시효 (보험금 청구 기한)