제7조 비급여 진료비용 공개제도 등의 안내

조문 원문

풀이

• 1회사는 특약을 청약하는 계약자에게 알권리와 합리적 의료이용 선택을 돕기 위해 의료법 등 관계 법령의 두 제도를 설명한다. 공개제도는 심평원이 매년 비급여 진료비용을 조사해 최저 · 최고금액 등을 비교 · 공개하는 것이고, 사전설명제도는 의료기관이 비급여 진료 전에 항목과 가격을 미리 설명하도록 의무화한 것이다.
• 2특약2 에서는 이 안내가 보험료와 직접 이어진다. 제6조의 차등제가 비급여 이용량(지급실적)으로 보험료를 올리므로, 가입자가 비급여 가격을 미리 비교하고 선택할 수 있게 하는 장치로 읽힌다.
• 3청구 단계에서는 제1조의 진료비 확인제도와 제3조 (3) ⑤ 의 확인 요청이 이 안내의 연장이다. 병원이 비급여로 받은 항목이 실제로 급여 대상이었는지 심평원에 확인할 수 있고, 회사도 기본형 약관의 지급절차 조문에 따라 진료비확인요청제도 활용 동의를 요청할 수 있다. 특약2 는 제4조에서 도수 · 체외충격파 · 주사를 면책으로 두므로, 청구서에서 그 항목이 다른 비급여와 구분돼 있는지가 지급액을 가른다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1이 조문을 어겼을 때의 효과는 정해져 있지 않다. 안내가 없었다는 사정은 보험금 다툼이 아니라 설명의무 · 불완전판매의 문제이며, 설명 여부의 증명은 회사가 진다. 차등제(제6조)로 보험료가 오른 뒤 "비급여 가격을 알았다면 그 병원에 가지 않았을 것"이라는 민원이 이 조문을 끌어온다.

자주 묻는 질문

Q. 비급여 진료를 받기 전에 가격을 미리 알 방법이 있나요?

이 조문의 표에 따르면 의료기관은 비급여 진료 전에 제공항목과 가격을 미리 설명해야 하고(사전설명제도), 심평원은 매년 비급여 진료비용을 조사해 비교 · 공개한다(공개제도). 회사는 청약 때 이 두 제도를 안내한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 급여 · 비급여
• 비급여 보험료 차등제 (할인 · 할증)