제9조 준용규정

조문 원문

풀이

• 1특약2 는 보장종목 · 정의 · 보상내용 · 면책 · 한도 · 보험료 계산(차등제) 등 아홉 조문만 둔다. 보험금 청구 서류, 지급절차와 지연이자, 계약 전 · 후 알릴 의무, 청약철회, 해지 · 부활, 다수보험 비례분담, 소멸시효, 약관의 해석은 기본형 표준약관의 해당 조문을 적용한다.
• 2제2조 ② 가 정하지 않은 용어를 기본형 제2조로 넘기므로 "입원" · "통원" · "의료기관" 같은 말도 기본형 정의로 읽는다.
• 3준용은 "정하지 않은 사항"에만 미친다. 특약2 가 따로 정한 것 — 보상비율 50%, 병 · 의원 입원 1회 300만원 한도, 통원 1일 단위, 도수 · 체외충격파 · 주사 면책, 요율 상대도 — 는 특약이 우선하고, 기본형의 급여 보상 규정이나 기본형의 면책 목록이 특약2 의 비급여에 옮겨 오지 않는다.
• 4특약1 과 특약2 도 서로를 준용하지 않는다. 산정특례 질환 치료인지에 따라 어느 특약이 적용되는지 갈리며(제1조), 특약1 의 3대 비급여 보장이 특약2 의 면책을 대신 메우지 않는다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1기본형과 특약의 문언이 다를 때 어느 쪽이 적용되는지가 다퉈진다. 특약이 같은 주제를 다르게 정했으면 특약 문언이 적용되고, 특약이 침묵하면 기본형이다. 약관 해석 원칙(불명확하면 계약자에게 유리하게, 불리한 내용 확대해석 금지)은 기본형의 해석 조문이 준용된다.

자주 묻는 질문

Q. 비중증 비급여 특약의 청구 서류와 지급 기한은 어디에 있나요?

이 조문에 따라 특약2 에 없는 사항은 기본형 실손의료보험 표준약관을 따른다. 청구 서류 · 지급절차 · 지연이자 · 소멸시효는 기본형 약관의 해당 조문에 있다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 표준약관