인공관절 수술 몇 종?복잡 인공관절치환술

주1) 상기의 「수술코드」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 수술항목에서 급여항목이 발생하고 「진단명기준환자군(Diagnosis Related Group, DRG)」분류체계 따라 부여된 「ADRG(Adjacent DRG)」 중 회사가 정한 코드를 말합니다.

주2) 이 특별약관은「진단명기준환자군(DRG)」에서 분류된 「ADRG」 중 다음의「ADRG」는 보장하지 않습니다.

①「ADRG」에서 주진단 범주(MDC)에 해당하는 첫번째 자리(알파벳)을 제외하고 2,3번째 자리에 해당하는 숫자가 “60”~“99”에 해당하는 경우 (예시)「ADRG」가 “B601”의 경우 첫번째 자리[알파벳(B)]을 제외하고 2,3 번째 자리에 해당하는 숫자가 “60”이므로 이 보장하지 않습니다.

② 「진단명기준환자군(DRG)」에서 규정한 “Error DRG” 및 “960 DRG” - Error DRG : 961, 962, 963, 990, 999

※ “Error DRG”이라 함은 “주진단 범주(MDC)”와 일치하지 않는 수술 등을 뜻합니다.

【예시】거미막하출혈로 진단받고 경피적심장판막성형술을 받은 경우는 주진단 범주(MDC)와 수술이 일치하지 않아 Error DRG가 생성되어 보장에서 제외됩니다.

-“960 DRG”이라 함은 “Error DRG”는 아니지만 입원 2일 이내에 조기 사망한 환자(신생아 제외)를 뜻합니다. 다만, 통원일 또는 퇴원일을 기준으로 진료비 세부내역서 등에서 확인되는「수술코드」는 보장합니다.

③ <보장대상 수술코드 및 수술종류>에서 정한 수술에 해당하지 않는 사항

※ 이 특별약관에서 수술코드 및 ADRG는 건강보험심사평가원에서 개발∙관리하는 KDRG 버전4.4(2021.1.1 기준)에서 정의된 ADRG코드 및 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2021-72호, 2021.3.4.) 에서 정의된 수가코드 및 제9차 한국표준질병∙사인분류 (KCD : 통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1 시행)에서 정의된 분류번호 기준이며, 향후 ADRG 코드 및 수가코드, 분류번호가 변경된 경우에는 변경전 ADRG 코드 및 수가코드, 분류번호에 준하여 수술코드 및 ADRG를 결정합니다.