선천이상 담보는 어떤 진단명까지 인정 범위로 봐야 하는지 모르겠어요

약관에 선천이상 담보의 대상 질병분류표(코드 범위)가 붙어 있지 않나요? 거기 코드와 진단서 코드를 대조하는 게 먼저입니다.

선천이상 담보는 대개 약관에 대상이 되는 질병분류코드 범위를 표로 정해두는 편이에요. 그래서 판단 순서는 진단명 자체가 아니라 그 진단명에 붙은 분류코드가 약관 표 안에 들어오는지를 보는 겁니다. 같은 질환이라도 코드가 표에 있으면 담보 대상이 되고, 표 밖이면 다른 담보로 봐야 하는 경우가 있어요. 그래서 확인하실 건 세 가지 정도입니다. 진단서에 적힌 분류코드가 약관 표의 범위에 들어오는지, 그 진단이 확정 진단인지(의증만 있는지), 그리고 출생 전·후 어느 시점에 진단이 이뤄졌는지. 태아 특약은 출생 전후 처리가 갈리는 경우가 있어서 진단 시점이 은근히 중요합니다. 케이스마다 약관 표가 다르고 개정 이력도 있어서 여기서 어떤 진단명이 되고 안 되고를 단정하긴 어렵습니다. 담당하신 계약의 약관 표와 진단서 코드를 나란히 놓고 보시는 걸 권해요. 코드가 애매하면 주치의에게 확정 진단명과 코드를 명확히 기재한 진단서를 다시 요청하는 방법도 있습니다.

선천이상 담보의 경계는 진단명 이름이 아니라 약관 별표에 열거된 질병분류코드와, 그 코드를 어느 차수의 KCD로 읽느냐로 정해져요. 질병분류코드(KCD, 국가데이터처가 고시하는 한국표준질병·사인분류)는 제9차가 2026년 1월 1일부터 시행 중이고, 직전 제8차는 2021년부터 2025년 말까지 쓰였어요. 선천기형은 KCD의 Q 코드 블록에 모여 있지만, 담보가 그 전체를 보는지 일부만 보는지는 상품 별표가 정해요. 금감원 분쟁조정 제2011-46호가 이 원칙을 보여줘요. 소아암 특약이 분류표에 코드를 구체적으로 열거했는데 진단서 코드(D76.1)가 목록에 없자, 항암치료를 받았다는 사정이나 같은 계열 질환이 C코드로 옮겨졌다는 사정만으로는 분류표를 넘어설 수 없다고 봤어요. 진단금은 분류표에 열거된 코드가 기준이라는 거예요. 차수 문제는 제2012-14호가 다뤘어요. 제4차 KCD로 암을 정의한 약관에서 진단 시점 분류로는 경계성이 된 종양을, 개정 단서는 보장을 넓히는 방향만 예정했다며 계약 당시 분류대로 암으로 봤죠. 태아 때 가입한 계약은 가입과 진단 사이가 길어서 이 문제가 생기기 쉬워요. 요즘 약관에는 '진단 당시 시행 중인 KCD로 판단한다'는 문구를 둔 구조가 확인되니, 이 계약의 별표 주석이 어느 방식인지 먼저 읽어야 해요. 확인 순서는 증권의 가입일과 약관 판본, 별표가 인용한 KCD 차수와 개정 대응 문구, 진단서 코드가 별표 범위 안인지, 진단이 확정인지 의증인지예요. 어떤 진단명이 들어가는지는 계약마다 별표가 달라 여기서 정하긴 어렵고요. 코드가 애매하면 주치의에게 확정 진단명과 코드, 진단 근거 검사를 적은 진단서를 요청하세요.