판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

계약 당시 분류(4차 KCD)에서 악성이던 난소 경계형 종양은 이후 분류가 바뀌어도 암 진단자금 대상

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2012-14호2012. 03. 27

한 줄 결론인용 — 경계성종양 진단자금 600만원 외에 암 진단자금과의 차액 5,400만원을 추가 지급하라.

실무 포인트진단비 약관이 특정 차수의 질병분류를 기준으로 삼으면 그 분류가 우선한다. 분류 개정 단서는 보장 확대 방향으로만 작동한다는 판단.

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쟁점

조직검사상 악성 경계형 유두상 장액성 낭선종이 약관이 정한 제4차 한국표준질병사인분류에서는 악성(C56)인데 진단 시점의 제5차 분류에서 경계성종양으로 바뀐 경우 어느 진단자금을 지급하는가.

사실관계

1계약자는 2004. 6. 7. 암보험에 가입했다. 약관 제14조는 "암"을 제4차 한국표준질병사인분류에서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 4)으로, 제16조는 "경계성종양"을 같은 분류의 별표 6(행동양식 불명 또는 미상의 신생물)에서 정한 질병으로 정의했다. 별표 4 · 6의 단서는 "제5차 개정 이후 분류에서 상기 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함한다"고 했다.
2피보험자는 2010. 9. 20. 난소낭종 절제술을 받고 2010. 9. 27. 조직검사에서 "악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종" 진단을 받았다. 이 질병은 제4차 분류에서는 악성신생물(C56)이었으나 진단 시점의 제5차 분류에서는 경계성종양으로 바뀌어 있었다.
32010. 10. 13. 보험금을 청구하자 보험사는 2010. 10. 22. 경계성종양 진단자금 600만원만 지급했다. 신청인은 2012. 1. 2. 분쟁조정을 신청했다. 분쟁금액은 암 진단자금 6,000만원에서 600만원을 뺀 5,400만원이다.

위원회의 판단

1제4차 한국표준질병사인분류를 확인한 결과 이 진단명은 악성신생물(C56)로 분류되어 약관의 "여성 생식기관의 악성신생물(C51~C58)"에 해당하고, 병리검사 결과서상 해부병리 전문의가 조직검사로 진단을 확정한 것으로 확인되어 약관의 진단확정 요건도 갖췄다.
2"제5차 개정 이후 분류에서 약관에 해당하는 질병이 있으면 그 질병도 포함한다"는 단서는 4차에서 악성이 아니던 것이 5차 이후 악성으로 분류되면 추가한다는 뜻이지, 반대로 4차에서 악성이던 것이 5차 이후 악성에서 빠지면 악성으로 보지 않는다는 내용은 약관에 명시되어 있지 않다. 따라서 작성자 불이익 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 한다.
3전문위원 자문도 같았다 — 약관은 악성신생물을 제4차 분류에 따른다고 분명히 했고, 5차 분류의 적용은 범위가 확장되는 경우만 예정할 뿐 축소 · 변경되는 경우는 전혀 예정하지 않았으므로 보험사는 제4차 분류에 따라 암 진단자금을 지급할 의무가 있다.

결론

인용 — 경계성종양 진단자금 600만원 외에 암 진단자금과의 차액 5,400만원을 추가 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

진단비 약관이 특정 차수의 질병분류를 기준으로 삼으면 그 차수의 분류가 우선한다. "이후 개정 분류에 해당하는 질병도 포함" 단서는 보장 확대 방향으로만 작동한다고 본 결정이다.
가입 시점의 KCD 차수와 진단 시점의 차수가 다르면 두 분류를 모두 확인한다. 이 사건처럼 옛 계약(2004년)에서 분류가 바뀐 질병은 특히 그렇다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관이 "진단 당시 분류"를 기준으로 하거나 축소 변경을 명시하면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익의 원칙)
제4차 · 제5차 한국표준질병사인분류

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2012-14호

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