혈구탐식성 림프조직구증(D76.1)은 다발성 소아암 분류표에 없으면 소아암 진단금 대상이 아니다
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2011-46호2011. 07. 26
한 줄 결론기각 — 다발성 소아암 이외의 암 진단급여금 대상인지는 별론으로 하더라도, 다발성 소아암 진단급여금 대상은 아니다.
실무 포인트진단금은 약관 분류표의 코드 열거가 기준이다. 치료 방법(항암)이 같다는 사정만으로 분류를 넘어설 수 없다.
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쟁점
항암치료를 받는 혈구탐식성 림프조직구증이 약관의 다발성 소아암(C70~C96 등 열거)에 해당해 추가 진단급여금을 받을 수 있는가.
사실관계
- 12005. 10. 7. 가입한 보험에 "다발성 소아암 진단급여금"(7,000만 원)과 "다발성 소아암 이외의 암 진단급여금"(2,000만 원) 특약이 있었다. 약관은 제4차 한국표준질병사인분류에서 별표 4 "다발성 소아암 분류표"(C70 수막, C71 뇌, … C96 림프 · 조혈 조직의 악성신생물 등)에 열거된 질병만 다발성 소아암으로 정했다.
- 2피보험자는 2011. 2. 28.~3. 8. 고열 · 폐렴 증상으로 입원한 뒤 2011. 3. 10.~3. 30. 혈구탐식 림프조직구증(D76.1, 진단일 2011. 3. 14.)으로 입원 · 항암치료를 받았고 진단서에는 외래에서 항암치료를 지속할 예정이라고 적혔다.
- 3보험회사는 2011. 4. 17. 일반암 진단급여금 2,000만 원과 입원 관련 급여금 6,183,250원을 지급했다. 신청인은 금융분쟁조정위원회가 제2009-61호에서 같은 질병을 암으로 인정했고 법원도 다발성 소아암으로 본 사례가 있으며 항암치료를 받았다는 점을 들어 차액 5,000만 원을 청구했다.
위원회의 판단
- 12011. 3. 30.자 진단서상 피보험자의 질병은 D76.1로 분류되는데, 별표 4 분류표는 C70 · C71 · … · C96 등을 구체적으로 열거하고 있고 D76.1은 포함되지 않는다.
- 2같은 조직구 증식증후군에 속하는 랑게르한스세포 조직구증은 제6차 개정(2011. 1. 시행)에서 D76.0에서 C96으로 바뀌었지만, 혈구탐식성 림프조직구증은 코드가 그대로 유지됐다.
- 3관련 판례(대법원 2002다19940)와 조정례(2008-70)를 종합하면, 암 진단은 일차적으로 병리학적 소견에 따르되 병리검사가 불가능하거나 수술 위험이 극도로 높고 완전 제거가 불가능하며 재발 가능성이 높아 생명 위험이 있는 경우에 "암 수준"의 보험금을 지급하라는 뜻이지, 재발 가능성이 있다는 사정만으로 병리학적 증거를 무시하고 임상 소견으로 질병분류코드까지 바꾸라는 뜻은 아니다.
- 4이 상품의 요율은 국립암센터 암등록 통계상 뇌 · 중추신경계암(C70~C72) · 악성림프종(C81~85, C96) · 백혈병(C91~95) 발생률로 산출됐고, D76.1 환자가 포함됐다고 볼 사정이 없다.
결론
기각 — 다발성 소아암 이외의 암 진단급여금 대상인지는 별론으로 하더라도, 다발성 소아암 진단급여금 대상은 아니다.
실무에서 보는 것
- 진단금은 약관 분류표에 열거된 코드가 기준이다. 치료 방법(항암)이 같다는 사정이나 같은 증후군의 다른 질병이 C코드로 옮겨졌다는 사정만으로 분류를 넘어설 수 없다고 봤다.
- 이 결정은 "일반암 급여금은 이미 지급된 상태"에서 소아암 특약만 판단한 것이다. 같은 질병을 암으로 본 제2009-61호와 모순되지 않는다는 점에 주의한다.
- 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
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