전이된 부위를 별개 건으로 접수해야 하는지 막막해요

전이인지 새로 생긴 원발인지는 병리보고서의 원발부위 기재로 갈리는 부분이라 그 문서부터 확보하세요. 그리고 그 계약에 재진단이나 전이 관련 특약이 붙어 있는지를 증권에서 확인하시고요. 담보가 아예 없으면 논의 자체가 달라집니다.

새 진단서가 나왔다고 자동으로 별개 건이 되는 건 아니라서 그건 좀 다르게 봐야 할 수도 있어요. 전이는 원발암의 진행으로 보는 약관 문구가 있는 경우가 있고 그러면 별개 청구가 아니라 기존 담보 안에서 정리됩니다. 반대로 재진단 특약의 요건을 충족하는 구조면 또 달라지고요. 결국 그 계약 약관의 분류 정의와 병리결과를 대조해 판단할 일이라 지금 단계에서 고객께 된다 안 된다를 말씀드리지는 마세요.

전이가 별개 건인지는 약관 별표의 원발부위 문구와 판례로 정리돼요. 공개된 암보험 약관은 유의사항 박스에 C77부터 C80(이차성 및 상세불명 부위 악성신생물)은 일차성 악성신생물이 확인되면 원발부위(처음 생긴 부위) 기준으로 분류한다고 적어요. 전이(원발암 세포가 다른 장기로 옮겨 간 것)를 새 암이 아니라 원발암의 연장으로 읽는 조항이에요. 이 조항이 있어도 설명이 없었으면 회사가 주장하지 못해요. 금융감독원 분쟁조정 제2019-17호는 갑상선암 림프절 전이 사안에서 원발부위 조항이 중요한 내용이라 설명 없이는 계약 내용이 되지 않는다고 봤고, 대법원 2023다245058 판결은 설명의무 위반이 인정되면 일반암 보험금을 기준으로 하되 이미 받은 소액암 보험금은 공제한다고 정리했어요. 둘을 겹쳐 받는 구조는 아니에요. 재발 쪽은 금융감독원 분쟁조정 제2017-16호가 참고돼요. 14년 전 앓은 암과 같은 암이 다시 진단된 사안에서 재발 면책 조항이 없고 5년간 추가 진단 · 치료가 없으면 보장한다는 조항이 있으니 보험기간 중 진단확정으로 봤어요. 확인할 건 넷이에요. 병리보고서의 원발부위 기재, 진단서의 주상병 · 부상병 코드, 약관의 원발부위 조항과 재진단 특약 요건, 계약 당시 그 조항을 설명한 녹취 · 상품설명서. 이 넷을 모은 뒤에 고객께 방향을 말씀드리는 게 순서예요.

전이가 확인되면 진단비 말고도 움직일 수 있는 담보가 여럿입니다. 진단비가 최초 1회 구조라 논쟁이 그쪽에 몰리기 쉬운데, 수술비 · 입원비 · 보험료 납입면제는 각자 요건이 달라 진단비 결론과 별도로 검토해야 합니다. 납입면제가 대표적입니다. 금융감독원 분쟁조정 제2019-17호는 갑상선암 림프절 전이 사안에서 암치료비와 함께, 약관상 암 진단확정이 있었으니 그다음 달부터 보험료 납입을 면제하고 이미 받은 보험료를 돌려주라고 했습니다. 진단비만 보면 이 부분을 빠뜨리기 쉽습니다. 재진단암 특약이 붙어 있다면 그 특약 요건을 주계약과 섞지 말고 따로 읽으세요. 이런 특약은 이전 진단과의 기간, 같은 부위인지 같은 자기 요건을 두는 경우가 많아서 주계약의 최초 1회 문구로 특약까지 끝났다고 보면 틀립니다. 기간 계산도 봐야 합니다. 제2017-16호는 오래전 앓은 암과 같은 암이 다시 진단된 사안에서 재발 면책 조항이 없고 오랜 기간 추가 진단 · 치료가 없었다는 점을 들어 보험기간 중 진단확정으로 봤습니다. 원발 진단일, 마지막 치료일, 이번 전이 확인일을 한 줄에 두면 어떤 조항이 걸리는지 보입니다. 증권의 담보 목록 전체를 펼쳐 진단비 · 수술비 · 입원비 · 납입면제 · 재진단 특약을 각각 요건표로 만들어 보시길 권합니다.