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판례 · 결정례대법원 판례암 진단비

갑상선암 림프절 전이, 원발부위 조항 미설명 시 지급 범위

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2025. 4. 3. 선고 2023다2450582025. 04. 03

한 줄 결론일부 파기 · 자판 — 3,700만 원과 지연손해금을 초과하는 보험사 패소 부분을 파기하고 그 부분 청구(300만 원)를 기각, 보험사의 나머지 상고는 기각. 설명의무 위반과 일반암 인정은 확정됐다.

실무 포인트갑상선암 림프절 전이 분쟁의 지급 산식을 정리한 판결이다. 설명의무 위반이 있어도 일반암 보험금과 소액암 보험금의 중복 지급으로 가지는 않는다.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 일부만 받음 · 청구 4,000만원 · 인정 3,700만원

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쟁점

갑상선암(C73)과 림프절 이차성 악성신생물(C77)을 진단받은 피보험자에게, 보험사가 설명하지 않은 원발부위 기준 분류조항을 계약 내용으로 주장할 수 없을 때 지급할 보험금의 범위.

사실관계

  • 1피보험자(원고)는 2013. 7. 19. 보험사(피고)와 주보험 가입금액 2,000만 원, 소액암 진단 특약 가입금액 1,000만 원인 계약을 체결했다. 주보험 약관은 암보장 개시일 이후 계약일부터 1년을 초과한 시점에 일반암으로 진단확정되면 가입금액의 200%(최초 1회 한정)를, 소액암 특약은 갑상선암 등 소액암 진단확정 시 가입금액의 30%(최초 1회 한정)를 지급한다고 정했다.
  • 2약관은 제6차 KCD 악성신생물 분류표의 질병을 암으로 하되 C73(갑상선의 악성신생물)을 암에서 제외했고, 유의사항으로 "C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류한다"는 원발부위 기준 분류조항을 두고 있었다.
  • 3피보험자는 2020. 3. 20. 갑상선 전절제술 및 중심 림프절 절제술을 받고 같은 달 25일 갑상선의 악성신생물(C73)과 림프절의 이차성 및 상세불명 악성신생물(C77) 진단을 받았다. 보험사는 2020. 4. 8. 소액암 특약에 따른 갑상선암 진단 보험금 300만 원을 지급했다.
  • 4피보험자는 원발부위 조항을 설명받지 못했으므로 C77 진단은 일반암이고, 이미 받은 300만 원과 별도로 일반암 진단 보험금 4,000만 원을 지급해야 한다며 소를 제기했다. 원심은 설명의무 위반을 인정하고 4,000만 원 전부의 지급을 명했다.

법원의 판단

  • 1설명의무 — 원심이 원발부위 조항을 계약의 중요한 내용으로 보고, 보험사가 이를 설명한 사실이 인정되지 않아 계약 내용으로 주장할 수 없다고 한 판단에는 잘못이 없다. C77 진단이 주보험 약관의 일반암에 해당한다는 판단도 유지됐다.
  • 2지급 범위 — 원심은 약관에 일반암과 갑상선암을 모두 진단받은 경우 갑상선암 보험금을 지급하지 않는다거나 큰 쪽만 지급한다는 제한 규정이 없으므로 둘 다 지급해야 한다고 보았다. 대법원은 이를 수긍하지 않았다.
  • 3보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적으로 해석해야 한다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결).
  • 4이 약관에서 일반암에서 일반암으로 전이된 경우에는 "최초 1회 한정" 규정에 따라 일반암 보험금을 1회만 지급한다. 그런데 소액암인 갑상선암에서 일반암으로 전이된 경우에 갑상선암 보험금과 일반암 보험금을 이중으로 지급해야 한다고 보는 것은, 갑상선암을 소액암으로 취급해 일반암 보장 대상에서 제외한 약관의 취지에 어긋난다.
  • 5따라서 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단된 경우 보험사는 원발부위 조항을 주장할 수 없더라도 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 일반암 진단 보험금을 기준으로 지급하면 되고, 갑상선암 보험금을 이미 지급했다면 그 차액만 지급하면 된다. 결국 4,000만 원에서 300만 원을 공제한 3,700만 원과 지연손해금만 지급할 의무가 있다.

결론

일부 파기 · 자판 — 3,700만 원과 지연손해금을 초과하는 보험사 패소 부분을 파기하고 그 부분 청구(300만 원)를 기각, 보험사의 나머지 상고는 기각. 설명의무 위반과 일반암 인정은 확정됐다.

실무에서 보는 것

  • 갑상선암 림프절 전이(C77) 분쟁의 지급 산식이 정리됐다 — 원발부위 조항 설명의무 위반이 인정되면 일반암 보험금을 기준으로 하되, 이미 받은 소액암 보험금은 공제한다. 일반암 + 소액암 중복 지급으로는 가지 않는다.
  • 청구인 쪽에서는 설명의무 위반 입증이 여전히 핵심이고, 보험사 쪽에서는 설명 사실을 입증하지 못하면 원발부위 조항을 들 수 없다는 점이 확인됐다. 같은 날짜 무렵 선고된 2023다250746 과 함께 본다.
  • "약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한"이라는 유보가 붙어 있다. 상품마다 소액암 · 일반암 지급 구조와 중복 지급 문언이 다르므로 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.

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