14년 전 앓은 암과 같은 암, 단체보험 암진단비 지급
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2017-16호2017. 07. 25
한 줄 결론인용 — 보험사는 약관에서 정한 바에 따라 암진단보험금을 지급하라.
실무 포인트과거 암 병력은 고지의무 문제와 보험사고 기발생 문제를 분리해서 본다. 단체보험은 고지 기회 자체가 없어 개인보험 선례를 그대로 쓰기 어렵다는 점도 언급됐다.
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쟁점
계약 13~14년 전 고환암 치료 이력이 있는 피보험자가 보험기간 중 같은 암으로 진단받았을 때, 이미 발생한 보험사고라서 지급할 수 없나.
사실관계
- 1회사가 2014. 12. 18. 직원 · 배우자 · 자녀를 피보험자로 하는 단체보험(보험기간 2014. 12. 31.~2016. 12. 31.)을 체결했고, 직원인 신청인의 요청으로 2015. 12. 15. 배우자가 피보험자로 편입됐다. 암치료비 특약 제1조는 "보험기간 중 암으로 진단확정된 경우 암진단보험금을 1회에 한하여 지급"하고, 제2조 제2항은 "청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 추가진단 또는 치료 사실이 없을 경우 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 보장한다"고 정했다.
- 2피보험자는 2002년 고환암 진단으로 같은 해 4. 26. 좌측 고환절제술, 11. 13. 후복막종양절제술을 받았고 이후 정기검진에서 특이소견이 없었다. 14년이 지난 2016. 12. 5. 같은 병원에서 후복막종양절제술 부위에 같은 종류의 고환암(C62.1) 진단을 받았다.
- 32016. 12. 27. 암진단보험금 20,000,000원을 청구하자 보험사는 계약 전 암 진단을 받았고 완치되지 않은 잠재 상태에서 재발한 것이므로 보험기간 중 진단확정된 암이 아니라며 거절했다.
위원회의 판단
- 1특약은 보험기간 중 암으로 진단확정된 경우 1회에 한해 지급한다고 정할 뿐, 전 생애 최초 진단 암에만 지급한다거나 재발 시 면책한다는 조항이 없다. 암의 발생 시기, 기존 암의 재발 여부, 기존 암에 보험금이 지급됐는지와 무관하게 진단확정이 보험기간 중이면 지급사유가 발생한 것으로 봄이 상당하다.
- 2단체보험은 위험선택의 단위가 단체이고 구성원 개인의 부보적격성을 묻지 않으므로, 피보험자는 질문표에 의한 계약 전 알릴의무를 이행할 기회 없이 편입됐다. 보험자가 과거 병력을 묻지 않은 것은 그 위험을 고려하지 않겠다는 것인데 사고 후 새삼 과거 병력을 이유로 면책을 주장하는 것은 금반언 원칙에 반한다.
- 3보충적으로, 계약 13년 전 암 진단확정이 있었으므로 계약 요소가 결여되어 무효인지 의문이 있을 수 있으나, 특약 제2조 제2항은 과거 진단확정 질병이라도 5년간 추가 진단 · 치료가 없으면 완치된 것으로 보아 같은 질병으로 다시 진단받아도 새로운 보험사고로 보장하려는 조항이다. 피보험자는 5년 이상 추가 진단 · 치료가 없었으므로 과거 고환암은 완치됐고 2016. 12. 진단은 새로운 보험사고다. 과거 암은 일회적 사건일 뿐 우연성이 소멸했다고 할 수 없다.
- 414년 전 유방암 진단 사안에서 무효가 아니라고 본 1994년 조정선례(94조정-41)가 있으나, 그 사안은 청약서 질문표가 있었던 개인보험이고 이 사건은 알릴의무 이행 기회가 없었던 단체보험이어서 그대로 적용하기에는 난점이 있다고 부연했다.
결론
인용 — 보험사는 약관에서 정한 바에 따라 암진단보험금을 지급하라.
실무에서 보는 것
- 과거 암 병력은 고지의무 문제와 보험사고 기발생 문제를 분리해서 본다. 약관에 재발 면책 조항이 없으면 "보험기간 중 진단확정"만으로 지급사유가 생긴다.
- "청약일 이후 5년간 추가 진단 · 치료 없으면 보장" 조항은 과거 질병을 완치로 간주하는 규정으로 읽혔다. 계약 전 발병 부담보와 연결해 거절 사유로 쓸 수 없다(제2017-9호도 같은 취지).
- 단체보험은 고지 기회가 없다는 점이 결론을 뒷받침했다. 개인보험이거나 질문표에 과거 암 진단을 물었다면 사실관계가 달라 결론이 갈릴 수 있다. 결정문상 조정일자는 2017. 7. 25.이다.
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