의료자문 동의 안 하면 어떻게 되나요?

동의서에 자문 목적이 뭐라고 적혀 있나요? 진단 확인인지, 입원 필요성인지, 수술 해당 여부인지. 그리고 자문 결과 열람 항목이 있는지 보세요.

의료자문은 보험사가 심사 과정에서 청구인의 진료기록을 자문의에게 보내 의학적 의견을 받는 절차예요. 자문의는 보통 청구인을 직접 진찰하지 않고 기록으로만 판단합니다. 진료기록이 제3자에게 넘어가는 일이라 의료법상 환자 동의가 필요하고, 그래서 동의서를 받는 거예요. 동의를 안 하면 어떻게 되느냐. 표준약관의 지급 절차 조항은 접수 후 3영업일 안에 지급하되, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일을 통지하고 지급예정일은 접수일부터 30영업일 이내로 두면서, 그 예외 중 하나로 "동의 거부"를 적어 두고 있어요. 즉 동의를 거부하면 지급예정일 계산에서 그 기간이 빠져 심사가 멈출 수 있습니다. 반대로 금감원 분조위는 청구 서류에 합리적 의심을 뒷받침할 반증 없이 조사 미동의만을 이유로 지급을 미룬 건에서 지연이자까지 지급하라고 했어요(제2009-74호). 그러니 동의 여부는 "무조건 거부"나 "무조건 서명"이 아니라, 무엇에 대한 동의인지 항목을 읽고 범위를 정하는 문제예요. 읽으실 항목은 세 가지입니다. 자문 목적(지금은 수술과 입원 적정성), 넘기는 기록의 범위(어느 병원, 어느 기간), 자문 결과의 열람과 교부 여부. 열람 항목이 없으면 "자문 결과서 원문을 교부해 달라"고 적어 달라고 요구할 수 있어요. 기간이 너무 넓으면 이번 청구와 관련된 기간으로 좁혀 달라고 할 수 있고요. 결과가 주치의 소견과 다르게 나오면 그때 쓸 절차가 있어요. 표준약관은 지급사유에 합의가 안 되면 종합병원 전문의 중 제3자를 함께 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사 부담이라고 정합니다. 이걸 제3자 판정, 실무에서는 동시감정이라고 불러요. 자문 결과가 어떻게 나올지는 기록과 약관을 대조해 볼 일이라 여기서는 말씀 못 드리고, 지금은 동의서의 목적과 범위와 열람 항목을 확인해서 필요하면 수정을 요구한 뒤 서명하시면 됩니다.

동의서 서명하기 전에 사진 찍어 두세요. 나중에 "어디까지 동의했느냐"로 얘기가 갈릴 때 그 사진이 유일한 증거예요.

동의하면 불리하게 나온다는 얘기가 인터넷에 많은데 반대로 기록이 탄탄하면 자문이 주치의 손을 들어 주는 경우도 많아요. 분조위도 병리검사에 근거한 주치의 진단을 보험사 자문이 대체하지 못한다고 본 적이 있고요(제2019-5호). 걱정할 건 자문 자체가 아니라 내 기록에 뭐가 적혀 있느냐예요.