진료기록부에 "정상"도 적어야 하는 이유 — 의료법 제22조와 판례·유권해석

수치가 정상이라 기록을 생략하는 관행은 분쟁이 생기면 의료진에게 불리하게 돌아온다. 서울고등법원은 기록을 성실히 남기지 않아 진료 경과가 불분명해졌다면 그 불이익을 환자에게 돌릴 수 없다고 했다. 보건복지부는 국민권익위원회 권고에 따라 진료기록부 작성 원칙을 안내했고, 의료법 제22조와 시행규칙 제14조가 그 기준이다. 보험금 청구나 의료분쟁에서 진료기록이 핵심 증거가 되는 만큼, 환자 쪽에서도 알아 둘 내용이다. 핵심만 먼저 - 진료기록의 목적은 치료의 연속성, 의료진 사이의 정보 공유, 사후 적정성 판단의 근거 세 가지다. - 기록이 부실해 경과를 알 수 없게 되면 의사 측이 유리하게 취급받을 수 없다. - 면담 중 생긴 특이사항, 의사 안내에 따른 환자의 자가 처치, 몸에 이식한 재료도 기록 대상이다. - 상세 기록과 서명, 허위 작성 금지, 한글 사용 노력, 표준 서식 준용이 법정 원칙이다. 왜 기록하나 — 대법원이 본 세 가지 목적 첫째, 치료의 연속성이다. 환자의 상태와 치료 경과를 정확히 남겨야 다음 진료 때 가장 알맞은 판단을 할 수 있다. 둘째, 의료진 사이의 정보 공유다. 다른 의사나 간호사가 환자를 맡더라도 기록이 있어야 진료가 끊기지 않고 이어진다. 셋째, 적정성 판단의 근거다. 진료가 끝난 뒤 그 의료행위가 의학적으로 적절했는지를 따질 때 기댈 수 있는 객관적 자료는 기록뿐이다. "정상이라 안 적었다"가 통하지 않는 이유 현장에서는 수치가 정상이면 적지 않는 관행이 있다. 서울고등법원 판례는 이 관행을 문제 삼았다. 진료기록을 성실하게 남기지 않아 경과가 불분명해졌다면, 그 불이익을 환자에게 넘겨서는 안 되고 의사 측이 유리한 대우를 받을 수도 없다는 취지다. 결국 기록이 부실한 상태에서 분쟁이 생기면 의료진이 훨씬 불리한 자리에 선다. 정상 소견도 그 자체로 의미 있는 진료 정보다. 헷갈리기 쉬운 경우 — 유권해석 면담 중 생긴 특이사항. 예를 들어 석션을 하다가 치아가 손상된 것을 확인했다면, 면담 내용과 경위를 간호기록부에 자세히 남겨야 한다. 환자가 직접 한 처치. 의사의 안내에 따라 환자가 코 세척기를 쓰는 것처럼 스스로 처치했다면, 치료 목적 의료행위의 연장으로 보아 치료 내용에 넣어야 한다. 몸에 넣는 재료. 인공관절, 인공뼈, 유방보형물처럼 환자 몸에 이식하는 치료재료는 빠짐없이 상세하게 적는 것이 원칙이다. 법이 정한 작성 원칙 의료법 제22조와 시행규칙 제14조에 따라 의료인은 다음 의무를 진다. - 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 등을 갖추고 상세히 기록하고 서명한다. - 사실과 다르게 고치거나 거짓으로 쓰는 것은 엄격히 금지된다. - 가능한 한 한글로 쓰도록 노력하고, 보건복지부가 정한 표준 서식을 준용한다. 진료기록부에 반드시 들어가야 할 항목은 인적사항, 주된 증상, 진단 결과, 진료 경과와 치료 내용(주사, 투약, 처치 등), 진료 일시다. 외래는 변동이 있을 때 기재한다. 보험 청구와 분쟁에서의 의미 진료기록은 의료진에게는 전문성과 성실함을 증명하는 근거이고, 환자에게는 보험금 청구와 의료분쟁에서 사실관계를 보여 줄 자료다. 기록이 빠지면 양쪽 모두 무엇이 있었는지를 증명하기 어려워진다. 정리하면 진료기록부는 행정 서류가 아니라 의료사고나 분쟁이 생겼을 때 진료의 적정성을 판단하는 유일한 객관적 자료다. 정상 소견, 면담 중 특이사항, 환자의 자가 처치, 이식 재료까지 남겨야 하고, 기록이 부실하면 그 불이익은 의료진 쪽이 진다. 이 글은 보건복지부의 진료기록부 부실 작성 방지 및 작성 원칙 안내 자료를 바탕으로 했다.