치료 목적 · 외모개선 목적

실손 표준약관은 외모개선 목적의 성형수술, 시력교정술 등을 보상하지 않는 사유로 열거한다. 이 조항이 문제되는 것은 재건 · 복원 수술, 질병 치료에 부수한 시술처럼 치료와 외모개선이 겹치는 경우다.

금감원 분쟁조정은 유방암 절제 후 재건술, 여성형 유방증 수술, 백내장 수술 시 다초점 렌즈(2016년 개정 전 약관)에 대해 비급여라는 이유만으로 외모개선 목적이라 단정할 수 없고 시술의 목적으로 판단한다고 봤다. 반대로 시력 교정만을 목적으로 하는 시술은 면책 대상이라는 구분도 같은 결정문에 있다.

판단 재료는 주치의 소견서와 객관적 검사 소견(영상 · 병리)이다. 같은 시술이라도 약관 개정 시점과 입원 필요성 요건에 따라 결론이 달라진 예가 있으므로, 약관 시점과 입원 실질을 나눠 본다.