의료사고 보험금 — 의료사고는 상해인가 질병인가, 오진 · 부작위, 상해사망 · 후유장해 청구, 의료처치 면책과 설명의무, 의료분쟁조정 · 손해배상과의 관계, 시효

의료사고 피해자 쪽에는 두 갈래의 청구가 있다. 하나는 병원 · 의사를 상대로 한 손해배상(의료분쟁조정 또는 소송)이고, 다른 하나는 피해자가 가입한 보험의 청구 — 상해사망 · 후유장해 같은 상해 담보, 생명보험의 재해 담보, 실손 — 다. 의료분쟁조정법 제2조는 의료사고를 보건의료인이 환자에게 한 진단 · 검사 · 치료 · 의약품 처방과 조제 등으로 사람의 생명 · 신체 · 재산에 피해가 생긴 경우로 정의한다.

두 갈래는 요건이 다르다. 손해배상은 의료진의 과실과 손해 사이의 인과관계를 따지고, 상해보험은 약관의 "보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해"인지를 따진다(질병 · 상해보험 표준약관 제2조). 금감원 분쟁조정 제2011-28호는 법원이 병원의 의료과실(배상책임 80%)을 인정한 사안에서도 상해사망은 인정하지 않았다 — 손해배상의 인과관계와 상해보험의 외래성은 다른 요건이라는 뜻이다.

두 갈래는 서로를 지우지도 않는다. 상법 제729조는 인보험 보험자가 보험계약자 · 보험수익자의 제3자에 대한 권리를 대위하지 못하게 하고, 상해보험은 다른 약정이 있을 때만 피보험자의 권리를 해하지 않는 범위에서 대위할 수 있게 한다. 병원에서 배상을 받았다고 상해보험금이 당연히 줄지 않고, 상해보험금을 받았다고 병원에 대한 청구가 보험회사로 넘어가지도 않는 것이 원칙이다(약정이 있으면 그 문언을 본다).

• 병원 · 의사 상대 — 손해배상(의료분쟁조정 · 소송), 의사배상책임보험 직접청구
• 내 보험 — 상해사망 · 상해후유장해(손해보험), 재해사망 · 재해장해(생명보험 재해분류표), 실손
• 요건 — 배상: 과실 · 인과관계 / 상해보험: 급격 · 우연 · 외래 + 면책조항 / 재해: 재해분류표

쟁점은 "수술은 내가 동의한 것인데 우연한 사고인가"다. 대법원 2008다78491 은 암 수술 중 의료진 과실로 감염돼 폐렴으로 사망한 사안에서, 우연한 사고란 피보험자가 예측할 수 없는 원인으로 발생하는 것이고 수술에 동의했다고 의료과실로 상해를 입는 결과까지 동의 · 예견했다고 볼 수는 없으므로 우연한 사고에 해당할 가능성을 배제할 수 없다고 봤다(그 사건의 결론은 아래 면책조항으로 갈렸다).

금감원 보도자료(2025-11-06)의 첫 사례가 이 법리를 그대로 썼다. 1차 병원에서 비뇨기계 질환 수술을 받고 퇴원했다가 의식저하로 대학병원 치료 중 사망했는데, 1차 병원이 일반적으로 함께 하지 않는 두 종류의 수술을 동시에 한 점과 수술 · 사망 사이의 인과관계를 인정하고 유족과 합의했다. 보험회사는 예상 가능한 수술 부작용이라며 상해를 인정하지 않았지만, 금감원은 의료과실이 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 약관의 상해에 해당한다고 보아 지급으로 처리했다.

오래된 결정례도 같은 방향이다. 분쟁조정 제2008-27호는 사랑니를 뽑다 설신경이 손상돼 신경 이식술까지 받은 사안에서, 정상적인 발치가 아니라 발치 과정의 의료사고로 생긴 손상이어서 예측할 수 없었던 우연한 사고라고 봤다. 시술한 치과 원장이 의료사고임을 확인하는 재해 확인서를 발급한 것이 결정적 자료였다. 약물 부작용도 같은 틀이다 — 제2013-15호는 뇌부종 치료용 스테로이드 부작용으로 생긴 대퇴골두 무혈성 괴사를 체질이 아닌 약물이 원인이어서 외래성이 있다고 봤고, 제2012-19호는 약물 부작용도 상해가 될 수 있지만 소량 · 단기 복용 2년여 뒤의 괴사는 인과관계 입증이 부족하다고 봤다.

증명은 청구하는 쪽 몫이다. 대법원 2001다27579 는 외래의 사고와 사망 사이 인과관계의 입증책임이 보험금 청구자에게 있다고 봤다. 그래서 의료사고 상해 청구에서는 병원의 과실 인정(합의서 · 확인서), 조정 · 판결, 감정서처럼 "과실이 있었다"는 객관적 자료가 핵심이 된다. 금감원 보도자료도 상해에 해당할 수 있는 경우를 "병원측과 피보험자측의 합의사실 등 객관적으로 의료과실이 입증된 경우"로 각주를 달았다.

수술 중 손상처럼 의료진이 적극적으로 한 행위가 아니라, 해야 할 검사 · 치료를 하지 않은 경우(부작위)는 결정이 갈려 왔다. 분쟁조정 제2011-28호(2011)는 등산 중 넘어져 입원한 환자가 심근경색으로 사망했고 주치의가 추가 검사 없이 기관지염 치료만 한 과실이 법원에서 인정된 사안에서, 사망진단서상 병사이고 외부 작용 없이 질병의 자연 경과로 사망했다며 외래성이 없다고 봤다. 사랑니 발치 사고(제2008-27호)는 외부 작용이 있었다는 점에서 구별했다.

금감원 보도자료(2025-11-06)의 둘째 사례는 반대 방향이다. 허리통증으로 대학병원에서 통원치료를 받다 갑자기 거동이 불가능해져 응급수술을 받았으나 하지마비 장해가 남았고, 병원은 최초에 적절한 검사를 했다면 다른 질환으로 진단됐어야 한다는 오진 과실을 인정했다. 보험회사는 적시에 조치하지 않은 부작위일 뿐이라 외래성이 없다며 거절했지만, 금감원은 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위 의료과실과 달리 볼 수 없다며 외래성을 인정하고 지급으로 처리했다. 근거로 의사의 부작위를 신체를 침해하는 작위와 동일시할 수 있다고 본 고등법원 판결(대법원 심리불속행으로 확정)을 들었다.

그래서 지금은 "부작위라서 상해가 아니다"가 자동으로 통하지 않는다. 다만 보도자료 스스로 약관과 구체적 사실관계에 따라 판단이 달라질 수 있다고 적었고, 두 사례 모두 병원이 과실을 인정한 경우였다. 오진 사안이면 병원의 과실 인정 여부, 진단 지연이 없었다면 결과가 달랐다는 의학적 자료, 사망진단서 · 장해진단서의 원인 기재를 함께 모은다.

예전 상해보험 약관에는 "피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다"는 면책조항이 있었다. 대법원 2008다78491 은 이 조항의 취지를, 보상하지 않는 질병 등을 치료하는 수술 · 의료처치로 일상생활보다 커진 상해 위험을 처음부터 보험보호에서 빼고 보상하는 상해를 치료하는 수술의 위험만 보호하려는 것으로 봤다. 그래서 질병 치료 수술로 커진 위험이 현실화됐으면 의료과실이 있었는지와 관계없이 면책된다고 했고, 암 수술 중 과실 감염 사망 사건은 보험회사 승소로 끝났다. 2013다22058 · 2012다107051 도 같은 해석을 했다.

처치의 목적에 따라 결론이 갈렸다. 2012다76553 은 건강검진 목적의 수면내시경 중 프로포폴로 호흡부전이 와 사망한 사안에서, 질병 치료가 아닌 순수한 건강검진 목적의 의료처치로 생긴 상해는 면책 대상이 아니라고 봤다. 2016다258063 은 미용 목적 종아리근육 퇴축술 중 저산소성 뇌손상으로 사망한 사안에서, 보상하는 상해를 치료하는 처치가 아니므로 면책이 적용된다고 봤다. 금감원 제2013-15호는 "그 밖의 의료처치"를 수술에 준하는 위험이 예견되는 처치로 읽어 단순 경구 투약의 부작용은 면책 밖으로 봤고, 제2008-27호는 상해(발치 사고)를 치료하려고 받은 후속 수술을 단서("회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상")로 보상하라고 했다.

현행 표준약관에는 이 문언이 없다. 2016다258063 판결문은 2010-01-29 개정돼 2010-04-01 시행된 질병 · 상해보험 표준약관에서 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치" 부분이 삭제됐다고 적었고, 2026-08 표준약관 제5조 제1항의 면책 사유도 고의 자해 · 수익자 · 계약자의 고의 · 임신 · 출산 · 산후기 · 전쟁 등이다. 다만 개별 상품 약관에 "특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실 · 부작용 · 합병증으로 생긴 손해"를 보상하지 않는 조항이 들어간 사례(2020다256675 사건의 약관)도 있었으므로, 사고 당시 적용되는 내 약관의 판본과 면책 조항을 먼저 확인한다.

• 질병 치료 목적의 수술 · 처치 중 사고 — 옛 약관 면책(2008다78491 · 2013다22058 · 2012다107051)
• 건강검진 목적 — 면책 아님(2012다76553)
• 미용 시술 — 면책(2016다258063)
• 단순 경구 투약 부작용 — 면책 밖으로 본 결정례(제2013-15호)
• 보상하는 상해를 치료하는 처치 — 단서로 보상(제2008-27호)
• 2010-04-01 이후 표준약관 — 해당 문언 삭제, 개별 상품 문언은 따로 확인

면책조항이 사안에 맞는다고 끝나지 않는다. 대법원 2013다22058 · 2012다107051 은 질병 치료 수술 과정에서 의료과실이 개입된 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어렵다고 보고, 그 조항이 금융감독원 표준약관에 들어 있었다거나 보험회사들이 널리 써 왔다는 사정만으로 설명의무가 면제되지 않는다고 했다. 2020다256675 도 재생불량성빈혈 치료 투약 중 생긴 장해에 면책조항이 적용된다는 판단은 유지하면서, 설명의무를 면제한 원심을 파기했다.

설명하지 않은 약관 조항은 계약 내용으로 주장할 수 없다(상법 제638조의3 제1항, 약관규제법 제3조). 그래서 옛 약관 사건은 두 단계로 다퉈진다 — 면책조항이 사안에 적용되는가, 그 조항이 가입 때 설명됐는가. 설명의무 주장은 사실심에서 해야 한다는 점도 판례에 나온다. 2008다78491 은 면책조항을 설명받지 못했다는 주장을 상고심에서 처음 냈다는 이유로 판단하지 않았다.

• 청약서 · 상품설명서 · 자필서명 · 녹취 — 면책조항을 설명받았는지
• 약관 교부 방법과 날짜
• 설명 쟁점은 분쟁조정 · 1심 단계에서 제기

생명보험의 재해사망 · 재해장해는 손해보험의 "상해"가 아니라 생명보험 표준약관 <부표 4> 재해분류표로 정한다. 보장 대상은 한국표준질병 · 사인분류의 S00~Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고와 제1급감염병이고, 제외 목록에 "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69) 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고"가 있다. 같은 항목 단서는 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장한다고 적는다.

문언을 거꾸로 읽으면, 치료 중 재난이라도 진료기관의 고의 · 과실이 있는 사고는 이 제외 항목에 걸리지 않는다. 그래서 생명보험 재해 청구에서도 의료과실을 보여 주는 자료가 같은 무게를 갖는다. 분쟁조정 제2008-15호는 뇌종양 수술 뒤 사지마비로 질병 신체마비 장애보상금을 받았던 피보험자가 응급처치 의료과실 손해배상 판결을 받아 재해장해자금을 청구한 사안에서, 보험회사가 재해장해자금으로 바꿔 지급하면서 이미 준 장애보상금을 뺀 것을 부당하지 않다고 봤다 — 원인이 질병에서 재해로 바뀌면 급부가 바뀌는 것이지 더해지는 것이 아니라는 결론이다(당시 약관 기준).

보험 청구에 쓰이는 "과실 자료"는 대개 병원 상대 절차에서 나온다. 판례의 증명 구조는 이렇다. 대법원 2022다219427 은 환자 측이 진료상 과실로 평가되는 행위의 존재와 그 과실이 손해를 발생시킬 개연성을 증명하면 인과관계를 추정하되, 개연성이 막연한 가능성에 그치면 증명된 것으로 볼 수 없고 의료진은 다른 원인을 증명해 추정을 뒤집을 수 있다고 했다. 2005다41863 은 인과관계 추정 전에 과실의 존재는 환자 측이 증명해야 하고 의사에게 무과실 증명책임을 지울 수 없다고 했다.

결과만으로 과실을 추정하지는 않는다. 2024다204665 는 척추 수술 뒤 경막외 농양이 생긴 사안에서 수술 중 감염이 인정돼도 그 사실만으로 감염관리 과실을 추정할 수 없고 어떤 예방조치를 했고 무엇이 부족했는지를 먼저 심리해야 한다고 했고, 2015다66601 · 2010다96010 도 개연성 없는 간접사실로 과실을 추정할 수 없다고 봤다. 진료기록이 사후에 고쳐졌다면 2007다55866 은 증명방해로 법원이 자유심증으로 불리하게 평가할 수 있을 뿐 증명책임이 바뀌지는 않는다고 했다.

설명의무는 따로 다퉈진다. 2017다248919 는 설명의무 이행의 증명책임이 의사 측에 있고 동의 여부는 환자가 쓴 수술동의서를 기준으로 판단한다고 했고, 2013다28629 는 설명의 상대방이 원칙적으로 환자 본인이며 설명의무 위반만 인정되면 배상이 자기결정권 침해 위자료로 한정될 수 있다고 봤다. 여러 병원이 얽힌 경우 2009다82275 는 처음 수술한 의사의 과실과 전원 병원의 과실이 함께 사망에 이르렀다면 공동불법행위로 첫 의사도 사망 손해 전부를 책임진다고 했다.

치료비와 장해 계산에도 판례가 있다. 2017다288115 · 2015다64551 은 의료과실로 신체기능이 회복 불가능하게 손상된 뒤의 치료가 후유증의 치유 · 악화 방지에 그친다면 병원은 그 수술비 · 치료비를 청구할 수 없고, 병원 책임이 일부로 제한된 경우에도 같다고 봤다. 2022다303995 는 과실이 없었어도 수술로 예정된 장해는 기왕의 장해처럼 빼고, 기왕증 기여도는 그 나머지 증가분에만 적용해야 한다고 했다. 병원이 든 의사배상책임보험에는 피해자가 직접청구할 수 있고(상법 제724조 제2항), 2009다73295 는 그 직접청구의 지연손해금이 보상한도와 별도로 불법행위일부터 붙을 수 있다고 봤다.

병원 상대 다툼은 금감원 분쟁조정이 아니라 한국의료분쟁조정중재원의 의료분쟁조정 절차다. 분쟁 당사자나 대리인이 조정을 신청하고(제27조 제1항), 이미 소가 제기됐거나 소비자분쟁조정이 신청된 사건, 신청 자체로 의료사고가 아닌 것이 명백한 사건은 각하된다(제3항). 신청 기간은 의료사고의 원인이 된 행위가 끝난 날부터 10년, 피해자나 법정대리인이 손해와 가해자를 안 날부터 3년 안이다(제13항). 피신청인이 응하겠다고 통지해야 절차가 시작되지만 사망 · 일정 기간 이상의 의식불명 · 중증 장애 등은 곧바로 개시된다(제8항 · 제9항). 조정 없이 바로 소송을 낼 수도 있다(제40조).

조정결정을 송달받으면 15일 안에 동의 여부를 알려야 하고, 그 안에 의사표시가 없으면 동의한 것으로 본다(제36조 제2항). 양쪽이 동의하거나 동의한 것으로 보면 조정이 성립하고, 성립한 조정은 재판상 화해와 같은 효력이 있다(제3항 · 제4항). 조정 신청은 시효중단의 효력이 있지만 취하 · 각하되면 1개월 안에 소를 내지 않으면 그 효력이 없다(제42조). 조정이 성립하거나 판결이 확정됐는데도 돈을 받지 못하면 미지급금의 대불을 청구할 수 있다(제47조).

보험과 이어지는 것은 "과실이 확인된 문서"다. 조정 결과가 곧 보험금 지급을 정하지는 않고 상해보험 · 실손 청구는 각 약관의 요건으로 따로 보지만, 금감원이 상해로 처리한 사례는 병원이 과실을 인정하고 합의한 경우였다. 조정서 · 조정조서 · 합의서에 과실과 인과관계를 인정하는 문구가 있는지, 단순한 위로금 합의인지가 보험 청구에서 갈림길이 된다. 조정신청서에 청구를 일부만 특정할 때는 나머지를 유보한다는 뜻을 밝혀 둔다 — 2013다96165 는 의료사고 조정신청에서 "향후치료비는 신체감정 결과에 따라 확정해 청구한다"고 밝힌 부분은 명시적 일부청구로 봤지만, 그런 표시가 없던 위자료는 확정판결의 기판력이 전부에 미친다고 봤다.

보험금 청구권의 시효는 상법 제662조의 3년이고, 원칙적으로 보험사고가 생긴 때부터 진행한다. 대법원 2013다34693 은 의료과실로 사망했다며 재해사망보험금을 청구한 사안에서, 수익자가 의료전문가가 아니어서 과실을 몰랐다는 사정, 형사 고소가 불기소된 사정, 병원 상대 소송이 진행 중이라는 사정만으로는 기산점이 늦춰지지 않는다고 보고, 사망 때부터 또는 늦어도 의사를 고소한 때부터 시효가 진행한다고 본 원심을 수긍했다(당시 시효 2년). 후유장해도 2019다214248 이 첫 장해진단 무렵부터 시효가 진행한다고 봤다. 병원 상대 조정 신청의 시효중단(의료분쟁조정법 제42조)은 손해배상청구권에 관한 것이어서 보험금 청구권의 시효를 따로 관리해야 한다.

그래서 순서는 "병행"이다. 진료기록 사본을 먼저 확보하고, 사망진단서 · 시체검안서 · 장해진단서의 원인 기재를 확인한 뒤, 가입 약관의 판본(의료처치 면책 문언이 있는지, 설명을 받았는지)을 본다. 보험금은 시효 안에 청구해 두고, 병원 상대 조정 · 소송에서 과실 인정 자료가 나오면 추가로 제출한다. 질병 담보로 먼저 받은 뒤 의료과실이 확인돼 상해 · 재해 담보로 바꿔 청구하는 경우에는 이미 받은 질병 급부가 정산될 수 있다(제2008-15호).

• ① 진료기록 사본(경과기록 · 수술 · 마취기록 · 영상) 확보
• ② 사인 · 장해의 원인 기재 확인 — 사망진단서 · 검안서 · 부검, 장해진단서
• ③ 약관 판본 — 상해 정의, 의료처치 면책 문언 유무, 설명 · 교부 자료
• ④ 보험금 청구 — 상법 제662조 3년, 사고 때부터(2013다34693)
• ⑤ 병원 상대 — 의료분쟁조정(신청 기간 · 15일 동의 기한) 또는 소송, 과실 인정 문구 확보
• ⑥ 과실 자료를 보험회사에 추가 제출, 질병 → 상해 · 재해 전환 시 정산 확인