인공관절 · 인공골두 (장해 · 수술비)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

삽입 자체가 기준. 판정기준은 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우를 운동범위와 별개로 "심한 장해"로 적는다. 삽입 뒤 운동범위가 좋아졌다는 이유로 낮은 항목을 주장하는지가 쟁점이 될 수 있다. 더 높은 항목과의 관계. 관절 기능을 완전히 잃은 경우(완전 강직 등)는 더 높은 항목이다. 같은 부위에 다른 장해가 겹치면 높은 지급률 하나를 적용하는 원칙과 부위별 합산 규정을 함께 본다. 원인과 관여도. 무릎관절증(M17) 같은 퇴행성 질환으로 삽입했다면 질병후유장해 쪽이다. 사고로 악화된 경우 사고와의 인과관계 · 기왕증 기여도가 다퉈진다.

인공관절 · 인공골두 (장해 · 수술비) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 장해분류표 판본을 먼저 확인한다 — 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 보고, 회사 · 판매 시점마다 조문 번호가 다르다. 2. 수술기록지로 삽입한 것이 인공관절인지 인공골두인지, 어느 관절인지 확인한다. 3. 삽입 원인이 외상인지 퇴행성 질환인지 진단서 · 초진기록으로 정리하고, 청구할 담보(상해 · 질병 후유장해)를 정한다. 4. 같은 팔 · 다리에 다른 장해가 있으면 부위별 합산 한도 규정까지 확인한다.

용어 사전상해 · 후유장해

인공관절 · 인공골두 (장해 · 수술비)

인공관절 장해 · 인공관절 치환술 · 인공골두 삽입 · 인공관절 재치환술 · 인공관절 지급률

손상된 관절을 인공 구조물로 바꾸는 수술이다. 장해분류표는 팔 · 다리 3대 관절에 인공관절이나 인공골두를 삽입하면 운동범위와 관계없이 "심한 장해"로 본다.

장해분류표(표준약관 2026-08)의 팔 · 다리 판정기준은 "관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때"의 하나로 "인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우"를 든다. 표준약관 기준 한 팔 · 한 다리 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해는 지급률 20%다.

수술비 담보에서는 재수술이 쟁점이 된다. 분쟁조정은 인공관절 전치환술 뒤 삽입물 이완으로 받은 재치환술이 합병증 코드(T84)가 붙었어도 무릎관절증 치료를 직접 목적으로 하는 수술이라고 봤다.

가장 큰 쟁점은 원인이다. 무릎관절증(M17) 같은 퇴행성 질환으로 인공관절을 넣었으면 상해후유장해가 아니라 질병후유장해 쪽이고, 외상과 퇴행이 겹치면 사고의 관여도 · 기왕증 기여도가 다퉈진다.

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 8. 팔의 장해 가. 장해의 분류 · 나. 장해판정기준 8)

4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 — 지급률 20

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다. 가)해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 나)인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우 다)근전도 검사상 완전손상(complete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경우

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 9. 다리의 장해 나. 장해판정기준 8)

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. (중략) 나)인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

실무에서 다퉈지는 지점

1삽입 자체가 기준. 판정기준은 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우를 운동범위와 별개로 "심한 장해"로 적는다. 삽입 뒤 운동범위가 좋아졌다는 이유로 낮은 항목을 주장하는지가 쟁점이 될 수 있다.
2더 높은 항목과의 관계. 관절 기능을 완전히 잃은 경우(완전 강직 등)는 더 높은 항목이다. 같은 부위에 다른 장해가 겹치면 높은 지급률 하나를 적용하는 원칙과 부위별 합산 규정을 함께 본다.
3원인과 관여도. 무릎관절증(M17) 같은 퇴행성 질환으로 삽입했다면 질병후유장해 쪽이다. 사고로 악화된 경우 사고와의 인과관계 · 기왕증 기여도가 다퉈진다.
4재치환술 수술비. 분쟁조정 2011-27호는 삽입물 이완으로 한 재치환술을 합병증 코드(T84)에도 불구하고 관절증 치료를 직접 목적으로 하는 수술로 봤다.

확인할 것

가입한 약관의 장해분류표 판본을 먼저 확인한다 — 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 보고, 회사 · 판매 시점마다 조문 번호가 다르다.
수술기록지로 삽입한 것이 인공관절인지 인공골두인지, 어느 관절인지 확인한다.
삽입 원인이 외상인지 퇴행성 질환인지 진단서 · 초진기록으로 정리하고, 청구할 담보(상해 · 질병 후유장해)를 정한다.
같은 팔 · 다리에 다른 장해가 있으면 부위별 합산 한도 규정까지 확인한다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 인공관절 · 인공골두 (장해 · 수술비)이란 무엇인가요?: 손상된 관절을 인공 구조물로 바꾸는 수술이다. 장해분류표는 팔 · 다리 3대 관절에 인공관절이나 인공골두를 삽입하면 운동범위와 관계없이 "심한 장해"로 본다.
Q. 인공관절 · 인공골두 (장해 · 수술비)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 삽입 자체가 기준. 판정기준은 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우를 운동범위와 별개로 "심한 장해"로 적는다. 삽입 뒤 운동범위가 좋아졌다는 이유로 낮은 항목을 주장하는지가 쟁점이 될 수 있다. 더 높은 항목과의 관계. 관절 기능을 완전히 잃은 경우(완전 강직 등)는 더 높은 항목이다. 같은 부위에 다른 장해가 겹치면 높은 지급률 하나를 적용하는 원칙과 부위별 합산 규정을 함께 본다. 원인과 관여도. 무릎관절증(M17) 같은 퇴행성 질환으로 삽입했다면 질병후유장해 쪽이다. 사고로 악화된 경우 사고와의 인과관계 · 기왕증 기여도가 다퉈진다.
Q. 인공관절 · 인공골두 (장해 · 수술비) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관의 장해분류표 판본을 먼저 확인한다 — 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 보고, 회사 · 판매 시점마다 조문 번호가 다르다. 2. 수술기록지로 삽입한 것이 인공관절인지 인공골두인지, 어느 관절인지 확인한다. 3. 삽입 원인이 외상인지 퇴행성 질환인지 진단서 · 초진기록으로 정리하고, 청구할 담보(상해 · 질병 후유장해)를 정한다. 4. 같은 팔 · 다리에 다른 장해가 있으면 부위별 합산 한도 규정까지 확인한다.