제7조 비급여 진료비용 공개제도 등의 안내

조문 원문

풀이

• 1회사는 계약자가 특약을 청약할 때 알권리와 합리적인 의료이용 선택을 돕기 위해 의료법 등 관계 법령에 따른 두 제도를 설명한다. 표는 그 내용이다 — 공개제도는 심평원이 매년 비급여 진료비용을 조사해 최저 · 최고금액 등을 비교 · 공개하는 것, 사전설명제도는 의료기관이 비급여 진료 전에 항목과 가격을 미리 설명하도록 의무화한 것.
• 2이 조문은 보험금 지급 요건이 아니라 회사의 안내 의무를 정한 것이다. 다만 비급여 특약의 보험료가 의료 이용량과 연결되는 구조(특약2 제6조)에서, 가입자가 비급여 가격을 미리 비교할 수 있게 하려는 취지가 담겨 있다.
• 3실무에서 이 안내가 닿는 곳은 제1조의 두 번째 표(진료비 확인제도)와 제3조 (3) ⑥ 의 확인 요청이다. 병원이 비급여로 청구한 항목이 실제 급여 대상이었는지, 3대 비급여 항목이 다른 비급여와 섞여 구분되지 않는지가 지급액을 좌우하므로, 청약 때의 안내와 청구 때의 확인 요청이 한 줄로 이어진다. 기본형 실손 표준약관의 지급절차 조문도 심평원 진료비확인요청제도 활용 동의를 요청할 수 있다고 정한다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1이 조문을 어겼을 때의 효과는 정해져 있지 않다. 청약 때 안내가 없었다는 사정은 보험금 다툼이 아니라 설명의무 · 불완전판매 쪽의 문제로 다뤄지고, 설명 여부의 증명은 회사가 진다.

자주 묻는 질문

Q. 병원마다 다른 도수치료 · MRI 비급여 가격을 어디서 비교하나요?

이 조문의 표에 따르면 건강보험심사평가원이 매년 비급여 진료비용을 조사해 최저 · 최고금액 등을 공개한다(비급여 진료비용 공개제도). 또 의료기관은 비급여 진료 전에 항목과 가격을 미리 설명해야 한다(사전설명제도). 회사는 청약 때 이 두 제도를 안내한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 급여 · 비급여
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)