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용어 사전실손

비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

3대 비급여 · 비급여 MRI 특약 · 비급여 주사 특약 · 중증 비급여 · 비중증 비급여

실손에서 비급여를 주계약과 분리해 따로 둔 특약. 3세대는 세 항목, 4세대는 비급여 전체, 신규상품은 중증 · 비중증으로 나눈다.

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3세대 실손은 도수 · 체외충격파 · 증식치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI 세 가지를 기본형에서 빼 특약 세 개로 두었다. 금융위 자료 기준 특약 자기부담은 30%이고 항목별 연간 한도와 횟수 한도가 있다. 4세대는 급여를 주계약, 비급여 전체를 특약으로 두고 직전 1년 비급여 지급액에 따라 보험료를 차등하는 구조를 넣었다.

2026년 5월 개정 표준약관의 신규상품은 특별약관1(중증 비급여 — 산정특례 대상 질환 등의 상해 · 질병 비급여와 3대 비급여)과 특별약관2(비중증 비급여)로 나눈다. 비중증 특약은 자기부담 50%, 연간 한도와 통원 1일 한도가 있고 보험료 할인 · 할증 단계가 붙는다.

특약 구조는 청구 계산과 곧바로 연결된다. 같은 MRI라도 3세대는 MRI 특약, 4세대는 비급여 특약, 신규상품은 중증인지 비중증인지에 따라 다른 자기부담과 한도가 적용된다. 증권에서 어느 특약에 가입돼 있는지 먼저 확인한다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

다음 단계 · 3/6

통원 한도 · 입원 · 간병

통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인

  1. 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
  2. 얼마 나오나지금 여기내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
  3. 통원 한도 · 입원 · 간병다음 — 위 색 상자통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
  4. 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
  5. 거절 · 해지 통보부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
  6. 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

약관 · 법령에서

실손의료보험 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) 제5조(보험가입금액 한도 등) — 2026-05-06 개정

① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병비급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하며, 제3조(보장종목별 보상내용)에 의한 비급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다. 다만, (3)3대비급여의 보험가입금액은 제3조 (3)3대비급여 제1항에서 정한 연간 보장한도로 합니다.

실손의료보험 특별약관2(비중증 비급여 실손의료비) 제5조(보험가입금액 한도 등) · 제6조(보험료의 계산) — 2026-05-06 개정

(제5조 ①) 이 계약의 연간 보험가입금액은 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 1천만원 이내에서, (2)질병비급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 1천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하며, 제3조(보장종목별 보상내용)에 의한 비급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다. 다만, (3)비급여 자기공명영상진단의 보험가입금액은 제3조 (3)비급여 자기공명영상진단 제1항에서 정한 연간 보장한도로 합니다.

(제6조 ③) 제1항에 따른 요율 상대도(할인․할증요율)는 보험료 갱신 시점 3개월 전 말일부터 직전 12개월 이내 기간 동안의 이 특별약관2에 따른 보험금 지급 실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(특별약관2의 순보험료 총액을 대상으로 합니다)에 아래와 같이 적용할 수 있습니다. 다만, 「노인장기요양보험법」상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급으로 판정받은 자에 대한 비급여의료비는 요율 상대도 계산시 보험금 지급실적에서 제외합니다.

(제6조 ④) 제3항에 따른 요율 상대도의 할증은 이 특별약관2에 따른 보험금 지급실적이 연간 100만원 이상인 계약에 한하여 적용하며 매년 상대도 적용 전․후의 총 보험료 수준이 일치하도록 할인요율을 조정함을 원칙으로 합니다.

실손의료보험 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) 제9조(준용규정) — 2026-05-06 개정

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료보험 표준약관을 따릅니다.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1같은 비급여 진료가 중증(특별약관1)인지 비중증(특별약관2)인지. 금감원 5세대 안내는 특별약관1 을 건강보험 산정특례 대상 질환과 인과관계가 분명한 합병증 치료로 설명했다. 산정특례 등록 여부, 진단명과 해당 진료의 인과관계를 두고 다툼이 생긴다.
  • 2특별약관2 의 보장 제외. 5세대 안내는 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 체외충격파, 비급여 주사제를 특별약관2 에서 제외하고, 의료기술 재평가 D등급 치료는 두 특약 모두 제외한다고 설명했다. 어느 목록에 해당하는지는 약관 제4조 표(원문 확인 필요)로 본다.
  • 3비급여 MRI 가 3세대 특약 · 4세대 비급여 · 신규상품 특별약관2 의 자기공명영상진단형 중 어디에 속하는지. 특약 이름이 아니라 가입 시점 약관의 보장종목 표로 확인한다.
  • 4보험료 할인 · 할증(특별약관2 제6조)의 산정 기간과 제외 대상. 갱신 시점 전 일정 기간의 지급 실적으로 계산하고 장기요양 등급자의 비급여는 뺀다. 어느 기간 · 어느 지급액이 잡혔는지 정산 자료를 두고 다툰다.
  • 5특약에서 정하지 않은 사항은 기본형 약관을 따른다(제9조). 특약 문언에 없다고 곧 보상되는 것도, 곧 면책인 것도 아니다.

확인할 것

  • 증권에서 가입한 특약 이름과 보장종목(상해비급여 · 질병비급여 · 3대비급여 · 비급여자기공명영상진단)을 확인한다.
  • 중증 비급여로 청구하려면 건강보험 산정특례 등록 여부와 진단명, 해당 진료가 그 질환의 치료 · 합병증인지 소견서로 갖춘다.
  • 특별약관2 청구는 해당 진료가 보장 제외 목록(미등재 신의료기술 · 근골격계 물리치료 · 체외충격파 · 비급여 주사제 · D등급)에 걸리는지 약관 제4조 표로 먼저 본다.
  • 갱신 안내서에서 할인 · 할증 단계와 산정에 쓰인 지급 실적 기간 · 금액을 확인한다.
  • 옛 세대(3세대 · 4세대) 특약이면 그 시점 약관의 특약 구조로 계산해야 한다. 신규상품 문구를 옛 계약에 대지 않는다.

‘비급여 특약’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

관련 판례 · 결정례

자주 묻는 질문

Q. 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)이란 무엇인가요?
실손에서 비급여를 주계약과 분리해 따로 둔 특약. 3세대는 세 항목, 4세대는 비급여 전체, 신규상품은 중증 · 비중증으로 나눈다.
Q. 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
같은 비급여 진료가 중증(특별약관1)인지 비중증(특별약관2)인지. 금감원 5세대 안내는 특별약관1 을 건강보험 산정특례 대상 질환과 인과관계가 분명한 합병증 치료로 설명했다. 산정특례 등록 여부, 진단명과 해당 진료의 인과관계를 두고 다툼이 생긴다. 특별약관2 의 보장 제외. 5세대 안내는 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 체외충격파, 비급여 주사제를 특별약관2 에서 제외하고, 의료기술 재평가 D등급 치료는 두 특약 모두 제외한다고 설명했다. 어느 목록에 해당하는지는 약관 제4조 표(원문 확인 필요)로 본다. 비급여 MRI 가 3세대 특약 · 4세대 비급여 · 신규상품 특별약관2 의 자기공명영상진단형 중 어디에 속하는지. 특약 이름이 아니라 가입 시점 약관의 보장종목 표로 확인한다.
Q. 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 증권에서 가입한 특약 이름과 보장종목(상해비급여 · 질병비급여 · 3대비급여 · 비급여자기공명영상진단)을 확인한다. 2. 중증 비급여로 청구하려면 건강보험 산정특례 등록 여부와 진단명, 해당 진료가 그 질환의 치료 · 합병증인지 소견서로 갖춘다. 3. 특별약관2 청구는 해당 진료가 보장 제외 목록(미등재 신의료기술 · 근골격계 물리치료 · 체외충격파 · 비급여 주사제 · D등급)에 걸리는지 약관 제4조 표로 먼저 본다. 4. 갱신 안내서에서 할인 · 할증 단계와 산정에 쓰인 지급 실적 기간 · 금액을 확인한다. 5. 옛 세대(3세대 · 4세대) 특약이면 그 시점 약관의 특약 구조로 계산해야 한다. 신규상품 문구를 옛 계약에 대지 않는다.

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