표준약관실손의료보험 특별약관2(비중증 비급여)2026-05-06 개정
제6조 보험료의 계산
비중증 특약의 갱신 보험료를 정하는 조문 — 나이 · 기초율 외에 직전 1년의 보험금 지급실적에 따라 5단계로 할인 · 할증하는 "비급여 보험료 차등제"가 여기 있다
이 조문을 찾는 말실손 비급여 보험료 차등제실손 많이 쓰면 보험료 할증5세대 실손 할증 100만원 기준실손 보험금 300만원 이상 4배 할증실손 무사고 할인실손 할증 기간 계산실손 요율 상대도 뜻5세대 실손 보험료 얼마나 오르나
조문 원문
① 보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동, 요율 상대도(할인·할증요율) 적용 등의 사유로 인하여 인상 또는 인하될 수 있습니다.
② 갱신계약의 「요율 상대도(할인,할증요율) 적용 전 보험료」는 매년 보험업감독규정에서 정한 범위(나이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내에서 인상 또는 인하될 수 있습니다. 다만, 회사가 금융위원회로부터 경영개선권고, 경영개선요구 또는 경영개선명령을 받은 경우는 예외로 합니다.
③ 제1항에 따른 요율 상대도(할인․할증요율)는 보험료 갱신 시점 3개월 전 말일부터 직전 12개월 이내 기간 동안의 이 특별약관2에 따른 보험금 지급 실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(특별약관2의 순보험료 총액을 대상으로 합니다)에 아래와 같이 적용할 수 있습니다. 다만, 「노인장기요양보험법」상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급으로 판정받은 자에 대한 비급여의료비는 요율 상대도 계산시 보험금 지급실적에서 제외합니다.
| 구분 | 1단계(할인) | 2단계(유지) | 3단계(할증) | 4단계(할증) | 5단계(할증) |
| 보험료 갱신 시점 3개월전 말일부터 직전 12개월 이내 기간 동안 보험금 지급실적(원) | 0원 (보험금 지급실적 없음) | 0원 초과~100만원 미만 | 100만원 이상~ 150만원 미만 | 150만원 이상~ 300만원 미만 | 300만원 이상 |
| 요율 상대도 | 할인주) | 100% | 200% | 300% | 400% |
④ 제3항에 따른 요율 상대도의 할증은 이 특별약관2에 따른 보험금 지급실적이 연간 100만원 이상인 계약에 한하여 적용하며 매년 상대도 적용 전․후의 총 보험료 수준이 일치하도록 할인요율을 조정함을 원칙으로 합니다.
⑤ 이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령 개정에 따라 변경될 수 있습니다.
| 의료이용량에 따른 갱신년도별 보험료 적용 예시 ‣ 최초 보험료, XX세 남자, 월 14,000원, 매년 보험료 25% 인상 가정시 * 기본형 실손의료보험과 실손의료보험 특별약관2에 함께 가입하였을 경우를 가정하여 산출한 보험료입니다. (단위 : 원) * ( )은 직전 2년 무사고시 보험료 10%할인 추가 적용 기준 (상기 보험료계산 예시는 단순예시로, 실제로 납입해야하는 보험료와 상이할 수 있습니다.) <표 시작> / | 구분 | XX세 | XX+1세 | XX+2세 | XX+3세 | XX+4세 | XX+5세 | / | 나이증가분(A) | 560 | 728 | 946 | 1,230 | 1,599 | / | 보험료 산출 기초율 (위험률 등) 증가분 (B=전년도 보험료의 25% 가정) | 3,640 | 4,732 | 6,152 | 7,997 | 10,396 | / | 기준보험료 (C=전년도 기준보험료 +A+B) | 14,000 | 18,200 | 23,660 | 30,758 | 39,985 | 51,980 | / | 의료 이용량에 따른 보험료 (D=C에 요율상대도를 반영한 값 | 1단계 (요율상대도 95% 가정) | 17,756 | 23,083 (20,775*) | 30,008 (27,007*) | 39,011 (35,109*) | 50,714 (45,642*) | / | 2단계 (요율상대도 100%) | 18,200 | 23,660 | 30,758 | 39,985 | 51,980 | / | 3단계 (요율상대도 200%) | 27,073 | 35,194 | 45,753 | 59,478 | 77,322 | / | 4단계 (요율상대도 300%) | 35,945 | 46,729 | 60,747 | 78,971 | 102,663 | / | 5단계 (요율상대도 400%) | 44,818 | 58,263 | 75,742 | 98,464 | 128,003 | / <표 끝> | |||||||
| 구분 | XX세 | XX+1세 | XX+2세 | XX+3세 | XX+4세 | XX+5세 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 나이증가분(A) | 560 | 728 | 946 | 1,230 | 1,599 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보험료 산출 기초율 (위험률 등) 증가분 (B=전년도 보험료의 25% 가정) | 3,640 | 4,732 | 6,152 | 7,997 | 10,396 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기준보험료 (C=전년도 기준보험료 +A+B) | 14,000 | 18,200 | 23,660 | 30,758 | 39,985 | 51,980 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료 이용량에 따른 보험료 (D=C에 요율상대도를 반영한 값 | 1단계 (요율상대도 95% 가정) | 17,756 | 23,083 (20,775*) | 30,008 (27,007*) | 39,011 (35,109*) | 50,714 (45,642*) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2단계 (요율상대도 100%) | 18,200 | 23,660 | 30,758 | 39,985 | 51,980 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3단계 (요율상대도 200%) | 27,073 | 35,194 | 45,753 | 59,478 | 77,322 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4단계 (요율상대도 300%) | 35,945 | 46,729 | 60,747 | 78,971 | 102,663 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5단계 (요율상대도 400%) | 44,818 | 58,263 | 75,742 | 98,464 | 128,003 |
출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (2026-08-28 개정본) — 금융감독원 게시. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다. 표 안의 계산식 · 배치는 원문 서식과 다를 수 있습니다.
풀이
- 1① 갱신 보험료는 갱신일 현재의 요율 제도를 반영하며, 나이 증가 · 기초율 변동에 더해 "요율 상대도(할인 · 할증요율) 적용"으로 인상 또는 인하될 수 있다. ② 상대도 적용 전 보험료는 매년 보험업감독규정의 범위 안에서만 오르내리고(나이 증가분 제외), 회사가 경영개선권고 등을 받은 경우는 예외다.
- 2③ 요율 상대도는 보험료 갱신 시점 3개월 전 말일부터 직전 12개월 동안 이 특약2 로 지급된 보험금 실적을 보고, 갱신 시 순보험료(특약2 순보험료 총액)에 적용한다. 표의 5단계 — 지급실적 0원은 1단계(할인), 0원 초과 100만원 미만은 2단계(유지 100%), 100만원 이상 150만원 미만은 3단계(200%), 150만원 이상 300만원 미만은 4단계(300%), 300만원 이상은 5단계(400%). 노인장기요양보험 1 · 2등급 판정자의 비급여의료비는 실적에서 뺀다.
- 3④ 할증은 특약2 지급실적이 연간 100만원 이상인 계약에만 적용하고, 3~5단계 할증 재원을 1단계 대상자에게 나눠 주어 상대도 적용 전후의 총 보험료 수준이 같도록 할인요율을 조정하는 것이 원칙이다. 주)는 1단계 할인율이 이렇게 산출된다고 설명한다.
- 4⑤ 계산 방법은 보장내용 변경주기 · 법령 개정에 따라 바뀔 수 있다. 표는 XX세 남자 월 14,000원, 매년 25% 인상 가정에서 단계별 보험료가 어떻게 달라지는지 보여 주는 예시이며, 괄호 안 금액은 "직전 2년 무사고 시 보험료 10% 할인 추가 적용" 기준이라고 각주에 적혀 있다. 단순 예시라 실제와 다를 수 있다.
실무에서 다퉈지는 지점
- 1할증 판단 기간이 "갱신 시점 3개월 전 말일부터 직전 12개월"이라 달력 연도와 어긋난다. 어느 청구가 어느 갱신의 실적에 들어가는지, 지급일 기준인지 치료일 기준인지가 이 문언("보험금 지급 실적")으로 다퉈진다.
- 2실적은 "이 특별약관2 에 따른" 지급액만 센다. 기본형(급여)이나 특약1(중증)로 나간 보험금은 포함되지 않으므로, 산정특례 질환의 비급여가 특약1 로 처리됐는지 특약2 로 처리됐는지가 다음 해 보험료에 직접 영향을 준다. 종목 분류 다툼이 보험료 다툼으로 이어지는 지점이다.
- 3장기요양 1 · 2등급 제외 조항은 판정서로 확인된다. 3등급 이하나 판정 전 상태는 제외되지 않는다.
- 4"총 보험료 수준이 일치하도록" 할인을 조정한다는 ④ 는 개별 가입자의 할인율을 보장하는 문언이 아니다. 1단계 할인 폭은 해마다 할증 대상자 수에 따라 달라진다.
자주 묻는 질문
- Q. 5세대 실손은 보험금을 얼마 받으면 보험료가 오르나요?
- 이 조문 ③④ 에 따르면 갱신 시점 3개월 전 말일부터 직전 12개월 동안 특약2 로 받은 보험금이 100만원 이상이면 할증 대상이다. 100만원 이상 150만원 미만은 200%, 150만원 이상 300만원 미만은 300%, 300만원 이상은 400% 의 요율 상대도가 순보험료에 적용된다. 100만원 미만은 유지(100%), 지급실적이 없으면 할인이다.
- Q. 암 치료로 받은 실손 보험금도 할증 계산에 들어가나요?
- 이 조문의 실적은 "이 특별약관2 에 따른 보험금 지급 실적"이다. 산정특례 대상 질환(암 등)의 비급여는 특약1(중증)의 영역이므로 특약1 로 지급된 금액은 특약2 할증 실적에 들어가지 않는다. 다만 어느 특약으로 처리됐는지는 그 청구의 종목 분류에 따른다.
- Q. 요양등급이 있으면 실손 할증이 면제되나요?
- 이 조문 ③ 단서는 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급 판정자의 비급여의료비를 요율 상대도 계산 시 지급실적에서 제외한다고 정한다. 이 조문은 1 · 2등급까지만 정한다.
관련 용어 · 판례 · 금감원 자료
관련 질문
근거 · 원문
이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.