지급심사에서 의무기록 전부를 달라는데 범위가 과한 것 같아요

심사에 필요한 범위라는 게 원칙이라, 무엇을 위해 어느 기간 어떤 기록이 필요한지 특정을 요구해 보세요. 청구와 무관한 진료과나 과도한 기간이면 그 필요성을 물어볼 수 있어요.

지급심사에서 의무기록을 요청하는 것 자체는 정당한 절차지만, 범위가 청구 사안과 관련된 선을 넘으면 다툴 여지가 있어요. 보험사가 심사에 필요한 범위에서 자료를 요청하는 게 원칙이라, 무엇을 위해 어느 기간의 어떤 기록이 필요한지 특정을 요구하시는 걸 권해요. 청구와 무관한 진료과나 과도하게 오래된 기록까지 뭉뚱그려 요구하면, 그 필요성을 물어볼 수 있어요. 열람에는 보통 동의가 전제되는 편이라, 동의 범위를 넘는 요청인지도 확인하시고요. 다만 자료 제출을 무조건 거부하면 심사가 지연되거나 불리해질 수 있어서, 관련 범위는 협조하되 무관한 부분은 근거를 물어 조율하시는 게 현실적인 것 같아요. 사안마다 필요 범위가 달라서 단정은 어려워요.

지급심사에서 자료를 요구하는 근거와 범위는 약관 문언으로 정해져 있습니다. 질병 · 상해보험 표준약관은 지급사유 조사와 관련해 의료기관 · 국민건강보험공단 · 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의하도록 하고, 동의를 요청할 때 조사 목적과 사용처를 명시하고 설명하도록 정합니다. 즉 요구는 서면 조사요청의 형태로 목적이 특정된 것이어야 합니다. 보험업법도 이미 제출한 서류와 중복되거나 손해사정과 무관한 서류를 요구해 지급을 지연하는 행위를 금지합니다. 그래서 진료과와 기간을 특정하지 않은 포괄 요구에는 무엇을 확인하기 위한 것인지 서면으로 물어볼 수 있습니다. 금융감독원 분쟁조정 제2009-74호도 청구 서류에 합리적 의심을 뒷받침할 반증 없이 조사 미동의만으로 지급을 미룬 처리를 부당하다고 봤습니다. 다만 정당한 사유 없이 동의를 거부하면 확인이 끝날 때까지 지연이자가 붙지 않는다는 조항도 같은 자리에 있습니다. 관련 범위는 협조하되 동의서에 목적 · 사용처 · 진료과 · 기간을 적어 달라고 요청하고, 회신 기록을 남겨 두시기 바랍니다. 요청 범위를 줄이시려면 확인하려는 쟁점을 먼저 특정해 달라고 하시고, 그에 맞는 진료과와 기간으로 동의 범위를 좁혀 회신하는 방법이 있습니다. 제출한 자료의 목록과 제출일도 함께 남겨 두시기 바랍니다.