지급심사

지급심사는 청구서와 사고증명서를 접수한 보험회사가 약관의 지급사유 · 면책사유 · 지급 금액을 확인하는 과정이다. 서류만으로 판단하는 서면심사와 조사자가 병원 · 현장을 찾는 현장조사로 나뉜다. 표준약관은 서류 접수 후 3영업일 이내 지급을 원칙으로 두고, 조사가 필요하면 사유 · 지급예정일 · 가지급 제도를 통지하도록 한다.

심사에서 흔히 나오는 절차가 진료기록 열람 동의, 의료자문, 제3자 판정이다. 각각 별도 항목이 있다. 표준약관은 지급예정일을 접수일부터 30영업일 이내로 두되 소송 · 분쟁조정 · 수사 · 해외사고 · 동의 거부 · 제3자 판정 등은 예외로 한다.

실무에서 다퉈지는 것은 심사 자체보다 심사가 길어지는 사유가 정당한가, 요구하는 서류가 약관이 정한 범위 안인가다. 보험업법은 정당한 사유 없는 지연과 중복 · 무관 서류 요구를 손해사정사의 금지 행위로 열거한다.