보험금 심사기준을 불리하게 바꾸면 사전 안내 — 2개 채널 개별 안내 + 홈페이지 공시, 안내 후 최소 3영업일 뒤 적용

핵심 요약

• 그동안 보험회사가 대법원 판결 등을 반영해 보험금 심사기준을 변경해도 소비자에게 사전 안내할 의무가 없어, 소비자가 기존 지급 관행을 믿고 치료를 받았다가 지급 거절 후에야 변경을 아는 경우가 많았다. 금감원은 행정지도(금융행정지도 행2026-41003)로 소비자 안내의무와 보험회사 내부통제를 신설했다.
• 안내 대상: 대법원 판결, 금감원 분쟁조정위원회 결정, 금융 · 보건당국의 유권해석 · 행정지도에 따라 심사기준을 소비자에게 불리하게(지급 → 부지급 또는 일부지급) 변경하는 '중요한 심사기준 변경'. 소비자에게 유리한 변경이나 보험사기 방지를 위한 심사강화는 안내 대상에서 제외. '의학계에서 일반적으로 인정되는 의료지침'에 따른 변경도 소비자 영향이 크면 안내 대상으로 정할 수 있다.
• 안내 방법: 변경된 기준이 적용되는 모든 보험계약의 피보험자에게 알림톡 · 앱 푸시 · SMS 등 2개 이상의 채널로 개별 안내하고 홈페이지에도 공시한다. 피보험자가 미성년 · 피후견인이면 법정대리인에게도 안내.
• 안내 내용: 심사기준 변경 내용, 변경 근거 · 취지, 변경된 기준의 시행일, 추가 문의 연락처. 쉬운 용어로 작성.
• 적용 시점: 소비자 안내일로부터 최소 3영업일이 경과한 이후 변경된 심사기준을 적용한다. 안내일 이전 또는 안내 후 3영업일 이내에 발생한 보험사고는 청구 시기와 무관하게 종전 기준으로 지급하고, 새 기준 시행일 이후 사고부터 새 기준을 적용한다.
• 내부통제: 소비자에게 불리한 모든 심사기준 변경은 ① 보험금 심사 · 소비자보호 · 법무 담당 임원 참여, ② 임원 이상의 최종 결재와 준법감시인의 견제, ③ 안건 상정 전 소비자보호(예상 민원 · 분쟁 규모, 소비자 영향 평가) · 법무 · 심사부서(법령 · 판례 · 행정지도 정합성)의 사전 검토를 거쳐야 하고, 중요한 심사기준 변경에 해당하면 소비자 안내 사항으로 의결해야 한다.
• 시행: '26.6.22.부터, 심사기준 변경에 따른 소비자 피해 우려가 낮은 연금 · 퇴직 · 보증보험 및 재보험을 제외한 모든 보험상품. 민원 · 분쟁이 가장 많은 실손의료보험은 「보험업감독업무시행세칙」 개정으로 '26.5.6. 우선 시행됐다.