뇌혈관 코드가 부수 진단으로만 붙어 있는 건이라 조심스럽습니다

부수 진단 코드가 붙었다는 사실만으로 진단확정 요건이 채워졌다고 보기는 어려운 편입니다. 그 코드가 이번 입원에서 실제로 무엇을 근거로 붙었는지를 봐야 해요. 관련 검사가 시행됐는지, 협진이 있었는지, 그 진단에 대한 처방이 있었는지를 기록에서 확인하시고 근거가 안 보이면 그 사실 자체를 정리해 두세요.

코드가 부수 진단에 붙었다는 사실만으로 갈리지 않는다는 데 동의하고, 무엇으로 갈리는지를 약관 쪽에서 보탤게요. 뇌혈관 담보의 진단확정 요건은 개별 상품 약관에 있어요. 공개된 약관 한 건 기준으로 의사가 병력과 신경학적 검진에 CT, MRI, 뇌혈관조영술 같은 검사를 기초로 진단확정하는 구조고, 주 진단이어야 한다는 문구는 그 약관에 없어요. 확인 순서는 주 진단이냐 부수 진단이냐가 아니라, 그 약관이 진단확정에 무엇을 요구하는지, 이번 입원 기록에 그 요구를 채우는 검사와 검진이 있는지예요. 금감원이 소비자 유의사항으로 낸 문장이 기준선이에요. 진단비는 약관이 정한 방법의 진단확정이 있어야 하고, 뇌혈관질환은 판독 근거가 미흡하면 지급이 거절될 수 있다는 안내예요. 부수 진단 코드는 대개 과거 병력을 옮겨 적은 것이거나 영상에서 우연히 보인 소견에 붙는데, 전자면 이번 보험기간 중 진단확정인지가 문제 되고, 후자면 판독지 문구(급성인지 진구성인지, 소혈관 변화인지)와 신경학적 결손 유무가 문제 돼요. 확인할 건 넷이에요. 약관의 진단확정 조항 문구, 별표 코드 목록, 이번 입원의 영상 판독지 원문과 신경학적 검진 기록, 그 코드에 대한 협진·처방 여부. 근거가 안 보이면 그 사실을 기록으로 정리하고, 주치의께 그 코드를 붙인 근거를 소견서로 요청하세요.

부수 진단이라는 위치보다 그 코드가 뇌혈관 블록 안의 몇 번인지가 먼저입니다. 번호마다 담보 범위도, 뜻하는 시점도 다릅니다. 공개된 한 약관 별표 기준으로 뇌출혈 담보는 I60~I62, 뇌졸중 담보는 여기에 I63 · I65 · I66을 더하고, 뇌혈관질환 담보는 I60~I69 전체입니다. I67(기타 뇌혈관질환)이나 I69(뇌혈관질환의 후유증)는 넓은 담보에만 들어가고, 특히 I69는 이미 지난 사건의 결과를 뜻하는 코드라 보험기간 중 진단확정인지가 따로 문제 됩니다. 부진단이라는 사실만으로 갈리지 않는다는 점은 금감원 결정례 두 건이 보여 줍니다. 제2015-12호는 주 진단이 파킨슨병이고 경동맥 협착(I65.2)이 부진단이었는데, 약관이 주 진단명일 것이나 경중을 요구하지 않는다며 뇌졸중 진단급여금을 지급하라고 했습니다. 다만 그 약관은 I65를 분류표에 넣고 있었습니다. 반대로 제2011-53호는 영상의 소혈관 허혈병변만 있고 신경학적 결손이 없던 사안에서 I63이 아니라 I67.9에 가깝다는 자문을 받아들였습니다. 순서는 코드 번호 확인, 가입 약관 별표에 그 번호가 있는지, 영상 판독과 신경학적 검진이 그 코드를 받치는지입니다. 코드가 과거 병력을 옮겨 적은 것이라면 최초 진단일과 계약일의 선후도 함께 적어 두십시오.