보험사기방지 특별법 시행령 개정 — 건보공단 등 자료요청 · 심평원 입원적정성 심사기준 공고 · 할증보험료 고지

핵심 요약

1. 1「보험사기방지 특별법 시행령」 개정안이 ’24.7.30. 국무회의에서 의결됐다. 개정 특별법(’24.2.13. 공포)이 위임한 사항을 정한 것으로 ’24.8.14.부터 법과 함께 시행된다.
2. 2자료요청: 금융당국은 보험사기 조사를 위해 국민건강보험공단 · 근로복지공단 등 관계기관에 자료 제공을 요청할 수 있고, 보험사기 알선 · 권유 웹페이지 조사를 위해 정보통신서비스 제공자(포털 · SNS 등)에게 불법게시물 게시자의 접속정보 등을 요청할 수 있다.
3. 3알선 · 권유 · 유인 · 광고로 의심되면 방송통신심의위원회에 심의요청하거나 경찰청에 수사의뢰한다. 방심위 자동 심의요청 전산시스템을 구축했고, 수사의뢰 가능한 사례는 경찰청과 협의를 마쳤다.
4. 4입원적정성 심사: 수사기관 의뢰로 입원적정성을 심사하는 건강보험심사평가원은 병력 · 건강상태 등 환자 개인 특성과 입원치료의 유효성 · 필요성 · 의학적 타당성을 고려한 심사처리기준(심사대상 · 의뢰절차 · 방법 · 공공심사위원회 구성 · 결과 통보)을 마련해 홈페이지에 공고한다.
5. 5할증보험료 고지: 보험회사는 자동차 사고 관련 보험사기로 보험료가 부당하게 할증된 사실을 확인하면 보험계약자 또는 피보험자에게 그 사실, 환급받을 수 있다는 내용, 환급절차를 고지해야 한다. 2009년부터 보험사들이 자발적으로 하던 것을 제도화했다.

보험사기 조사용 자료요청 대상 기관 · 자료

• 국민건강보험공단 · 건강보험심사평가원: 요양급여 지급, 급여 제한, 부당이득 징수 자료
• 국민연금공단: 장애연금 환수(부정수급에 한함), 장애등급 결정, 급여 제한 자료
• 근로복지공단: 요양급여 · 장해급여 지급, 보험급여 지급 제한, 부당이득 징수 자료
• 도로관리청: 도로교통정보체계로 관리되는 CCTV 영상정보
• 특별시장 · 광역시장 · 시장 · 군수 등: 유류 보조금 지급 자료
• 우정사업본부: 우체국 보험금 지급 · 부당이득 징수 자료
• 자동차손해배상진흥원: 검사대상 기관의 보험금 · 공제금 지급 자료
• 한국교통안전공단: 택시 운행정보 관리시스템 자료
• 정보통신서비스 제공자(통신사 · 포털 · SNS): 혐의 게시자의 접속기록, 성명 · 주소 · 연락처 (알선 · 권유 조사)

자주 묻는 질문

Q. 금감원이 보험사기 조사하면서 건강보험 자료도 볼 수 있나요?

보도자료에 따르면 ’24.8.14.부터 금융당국은 보험사기 조사를 위해 국민건강보험공단 · 심평원의 요양급여 지급 · 부당이득 징수 자료, 근로복지공단의 요양 · 장해급여 자료, 도로 CCTV 영상 등을 관계기관에 요청할 수 있습니다.

Q. 심평원 입원적정성 심사는 어떤 기준으로 하나요?

원문은 심평원이 병력 · 건강상태 등 환자 개인 특성과 입원치료의 유효성 · 필요성 · 의학적 타당성을 고려한 심사처리기준을 마련해 홈페이지에 공고한다고 밝힙니다. 이 심사는 수사기관 의뢰에 따른 것입니다.

관련 용어 · 판례

• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 보험사기 조사 (SIU)
• 보험사기 · 부정취득 목적 계약
• 환자 유인 · 알선 (의료법 제27조 제3항)

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