자동차보험 경상환자 8주 초과 치료 시 치료 필요성 검토 — 9.10 이후 사고부터

핵심 요약

• 「자동차손해배상 보장법 시행령」 개정에 따라 2026-09-10 이후 발생한 자동차사고부터, 경상환자가 8주를 초과해 치료받으려면 자동차손해배상진흥원(자배원) 내 전문의료인의 치료 필요성 검토를 거친다. 9.10 이전 사고는 치료가 진행 중이어도 적용되지 않는다.
• 경상환자는 시행령 [별표1] 상해 12~14급(단순 타박상 · 염좌 등)이며, 그중 염좌 · 단순 타박상 진단 환자에 한해 심사한다. 영유아 · 임산부는 원칙적으로 심사 대상에서 제외돼 검토 없이 계속 치료받을 수 있고, 골절 · 장기손상 등 중상환자(1~11급)는 심사 대상이 아니다.
• 절차: 경상환자가 사고일부터 7주 이내 보험회사에 입증서류 제출 → 보험회사가 지체 없이 자배원에 검토 요청 → 자배원은 요청일(자료 제출일)부터 7일 이내 결과 통보. 기간은 사고발생일을 산입하지 않고 다음 날부터 계산한다(초일 불산입).
• 사고일부터 8주까지는 제출한 진단서 소견 기간에 따라 지급보증이 유지되고, 8주를 넘기면 자배원이 인정한 기간까지만 치료비가 보장된다. 7주 이내 신청했는데 검토가 지연돼 8주를 넘기면 검토 완료 시까지 발생한 치료비는 보험회사가 부담(지불보증)하며, 결과가 불인정이어도 그때까지의 치료비는 보험회사 부담이다.
• 자배원 검토 비용(심사 수수료 등)은 보험회사가 부담하고 환자 부담은 없다. 필수 서류(진단서 · 진료기록부 사본 · 영상CD) 발급 비용은 현행 4주차 진단서와 같은 절차로 환자가 병원에 먼저 내고 보험회사에 청구해 받는다. 환자가 임의로 추가 제출한 자료의 비용은 환자 부담.
• 검토 결과에 동의하지 않으면 결과를 통지받은 날부터 7일 이내 국토교통부 「공제분쟁조정분과위원회」에 심의 · 조정을 신청할 수 있다(환자가 직접 또는 환자 요청 시 보험회사가 대신). 위원회는 자배원 검토 자료와 1차 검토 결과를 기초로 신청일부터 14일 이내 결과를 환자와 보험회사에 통보한다.
• 향후치료비: 그동안 약관 근거 없이 합의 후 치료 필요성 검토 없이 관행적으로 지급해 왔으나, 개정 약관은 중상환자(1~11급)에게 장래 치료를 위해 필요하다고 객관적으로 인정되는 비용(치료 목적 · 내용이 의학적으로 인정되고 서류로 입증 가능한 경우)을 지급하고, 경상환자는 향후치료비 대신 치료 완료 시까지 실제 발생한 치료비를 보장한다. 자동차보험은 만기 45일 전부터 갱신할 수 있으므로 2026-09-10 이후 체결돼 2026-10-25 보험기간이 시작되는 계약부터 적용된다.
• 보험회사는 2026-09-10부터 가입 · 갱신 시, 사고접수 즉시, 사고 후 3~4주차 · 6~7주차 2회 등 단계별로 검토 절차와 향후치료비 기준을 알림톡 등으로 안내한다(7주 · 8주가 되는 날짜, 검토 신청 · 이의제기 URL 포함). 기존 가입자에게도 변경사항을 일괄 안내할 예정.