판례 · 결정례대법원 판례암 진단비

점막내암은 상피내암이 아니라 암 — 작성자 불이익

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다603052010. 12. 09

한 줄 결론파기환송(피보험자 승소 방향) — 점막내 암종은 이 약관의 상피내암이 아니라 암에 해당한다.

실무 포인트대장 점막내암 분쟁의 출발점이 되는 판결이다. 같은 취지의 2010다71158 · 2011다1118 이 뒤따른다.

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쟁점

암과 상피내암에 따라 보험금을 달리 지급하는 약관에서, 구불결장 점막고유층에 국한된 종양(점막내 암종)이 상피내암인가 암인가.

사실관계

1계약자(피보험자의 처)는 1997. 11. 12. 암보험에 가입했다. 약관은 제3차 한국표준질병사인분류의 악성 신생물(별표 7, C15~C26)을 "암", 상피내의 신생물(별표 9, D01 등)을 "상피내암"으로 정의하고, 암과 상피내암에 따라 암치료자금 · 수술자금을 달리 지급했다.
2피보험자(원고)는 2006. 3. 30. 대장 용종절제술을 받았고, 병리보고서는 "관상선종에서 발생한 선암, 점막 내에 한정, 림프혈관 침범 없음"이었다. 주치의는 2006. 4. 2. 진단서에 대장암(C18.7)이라고 적었고, 사실조회에서도 행동양식 분류번호 /3 이므로 C코드가 적절하다고 회신했다.
3보험회사(피고)의 자문의는 TNM 병기 분류상 점막내암은 D01.0 상피내암이라고 했다. 국립암센터 사실조회에서는 1997년경 국내는 일본 대장암 취급규약에 따라 점막내암을 암으로 진단했을 가능성이 있고, 2005~2006년 표준화 논의 시기에는 병원에 따라 진단이 달라질 수 있다는 회신이 왔다.
4원심은 점막고유층까지 침범했으나 점막하층은 침윤하지 않은 선암은 전이 위험이 거의 없어 대장암에 포함되지 않는다며 상피내암으로 봤다. 원고가 상고했다.

법원의 판단

1약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 객관적으로 다의적이고 각 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석한다(2008다81633 · 2007다64877).
2대한병리학회 소화기병리연구회의 2006년 · 2008년 논문 이후 점막내 암종에 행태코드 /2를 부여하는 견해가 국내 다수가 됐고, 이는 국제 병리학 흐름에 맞아 합리성을 부정할 수 없다.
3그러나 이 약관은 TNM 병기 분류법을 인용하지 않고 한국표준질병사인분류의 분류기준과 용어만 인용한다. 표준질병사인분류는 대장에 관해 점막고유층 침윤을 상피내 암종에 포함한다는 예외 규정을 두지 않았고, 그 분류기준상 상피내에 있는 비침윤성 신생물만 상피내 암종이며 기저막을 뚫고 점막고유층에 침윤한 점막내 암종은 방치하면 전이할 수 있어 악성 신생물로 분류하는 것이 문언에 충실하다. 병리학회 논문도 점막내 암종에 /3을 부여할 수 있음을 인정하고 두 용어를 계속 구분하며, 1988년 한국인 대장암 취급지침서도 점막내암을 1기 대장암으로 분류해 오랫동안 임상 기준이었다.
4따라서 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 객관성 · 합리성이 있어 약관의 "상피내암"은 객관적으로 다의적이다. 약관규제법 제5조 제2항의 작성자 불이익 원칙에 따라 상피내암은 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만 해당한다고 제한 해석해야 한다. 원심은 이 법리를 오해했다.

결론

파기환송(피보험자 승소 방향) — 점막내 암종은 이 약관의 상피내암이 아니라 암에 해당한다.

실무에서 보는 것

대장 점막내암 분쟁의 출발점이다. 결정적 근거는 약관이 "한국표준질병사인분류"만 인용했다는 점이다. 약관이 다른 분류 기준(TNM 등)이나 별도 정의를 두고 있으면 결론이 갈릴 수 있다.
작성자 불이익 원칙은 의학계 다수설이 보험사 쪽이어도 적용될 수 있다. 다른 해석이 객관적 · 합리적이면 충분하다.
병리보고서의 침윤 깊이(점막고유층 침윤 여부, 점막하층 침윤 여부)와 진단서 코드(C/D) · 행태코드(/2, /3)를 함께 확인한다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(약관의 해석)
대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 · 2009. 8. 20. 선고 2007다64877 판결 · 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305

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