판례 · 결정례대법원 판례암 진단비

'암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'의 범위

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다405432010. 09. 30

한 줄 결론상고기각(보험사 승소 확정) — 담도문합부 확장술은 암수술비 지급 대상이 아니라는 원심이 확정됐다.

실무 포인트암 수술비 분쟁에서는 수술이 암 자체 · 암의 직접 증상을 겨냥한 것인지, 후유증 · 합병증을 겨냥한 것인지가 갈림길이다.

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쟁점

약관의 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'이 암 제거 · 증식 억제 수술로 한정되는가.

사실관계

1피보험자(피고)는 보험기간 중인 2005. 8. 26. B형간염으로 인한 말기 간부전 및 간세포암 진단을 받고 2007. 2. 7.경 해외 병원에서 간이식 수술을 받았다. 이후 암은 더 이상 존재하지 않게 됐다.
2간이식 수술의 합병증으로 담도문합부 협착이 생겨 2007. 7. 19.경부터 2008. 8. 4.경까지 국내 병원에서 10㎜~2㎝ 풍선을 이용한 담도문합부 확장술을 11회 받았다.
3약관 제21조 제3호는 암으로 진단확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 수술비를 지급한다고 정했다. 보험회사(원고)는 4회분 수술비를 지급한 뒤 이후 확장술에 대해 채무부존재확인을 구했고, 피보험자는 지급 승인 · 금반언과 약관 해석을 들어 다퉜다.
4원심은 이후 확장술이 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술이 아니라고 보았고 피보험자가 상고했다.

법원의 판단

14회 수술비를 지급한 사실만으로 앞으로의 확장술 수술비까지 지급하기로 승인했다거나 소 제기가 금반언에 반한다고 볼 수 없다.
2약관의 암의 치료는 암의 제거나 증식 억제뿐 아니라 암에서 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 합리적이고, 직접이라는 말은 문구 위치상 암이 아니라 암의 치료를 수식하며, 직접은 추상적 · 상대적이어서 뜻이 명백하지 않으므로 약관규제법 제5조 제2항에 따라 고객에게 유리하게 읽어야 한다.
3그래서 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술은 암 제거 · 증식 억제 수술에 한정되지 않고 암 자체 또는 암의 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다. 그러나 암이나 암 치료 뒤 그로 인해 생긴 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 포함된다고 보기는 어렵다.
4이 사건 담도문합부 확장술은 간이식으로 암이 없어진 상태에서 간이식의 합병증을 치료하기 위한 것이므로 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술이 아니다.

결론

상고기각(보험사 승소 확정) — 담도문합부 확장술은 암수술비 지급 대상이 아니라는 원심이 확정됐다.

실무에서 보는 것

암수술비 · 암입원비 분쟁의 기준 판례다. 넓히는 쪽(증상 호전 · 생명 연장 포함)과 좁히는 쪽(후유증 · 합병증 제외)을 한 문장에 담고 있어 어느 문장을 인용하느냐에 따라 공방이 갈린다.
검토 순서는 암이 남아 있는가 → 수술이 암 자체 또는 암의 성장으로 직접 생긴 증상을 겨냥하는가 → 아니면 치료의 합병증을 겨냥하는가다. 의무기록에 수술 목적이 어떻게 적혀 있는지가 관건이다.
몇 회분을 지급했다는 사실이 이후 지급 약속이 되지는 않는다. 같은 쟁점이라도 약관 문언(직접 목적 · 직접치료 등)과 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

민법 제105조(임의규정)
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익)

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