본문으로 건너뛰기
손사인SONSAIN

판례 · 결정례대법원 판례암 진단비

직장유암종을 암으로 본 원심 정당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 139752012. 05. 24

한 줄 결론상고기각 — 직장유암종을 약관상 암으로 본 원심 확정(피보험자 승소).

실무 포인트2018년 판결(2017다256828)보다 앞서 같은 방향을 취한 판결이다. 약관의 암 정의와 분류 기준이 어긋날 때의 판단축을 보여준다.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 청구인 받음(지급)

비슷한 사건의 결과: 암 진단비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

암과 경계성 종양을 구분해 보험금에 차이를 둔 약관에서, 담당 의사가 직장유암종으로 진단한 질병이 약관의 암에 해당하는가.

사실관계

  • 1피보험자(피고 · 반소원고)는 보험사(원고 · 반소피고)와 암과 경계성 종양을 구분하여 보험금에 차이를 두는 보험계약을 맺었다. 약관은 “암”을 한국표준질병사인분류에서 악성신생물로 분류되는 질병으로 정의하고, 별표에서 분류번호 C15~C26의 소화기관 악성신생물을 여기에 넣었으며, 진단확정은 해부병리 · 임상병리 전문의가 내려야 한다고 정했다.
  • 2피보험자는 직장에서 융기성 병변이 관찰되어 조직검사를 받고 종양절제수술을 받았다. 수술을 담당한 소화기내과 과장은 병리전문의의 조직병리검사 보고서를 토대로 병명을 직장유암종(원문 표기 질병분류번호 C20C)으로 진단했다.
  • 3보험사는 유암종은 경계성 종양이라며 암 보험금 지급을 거부하고 채무부존재확인을 구했고, 피보험자는 반소로 암 보험금을 청구했다. 원심(인천지법 2011. 1. 11. 선고 2010나10313, 10320)은 직장유암종이 약관의 암에 해당한다고 보았고, 보험사가 상고했다.

법원의 판단

  • 1약관은 신의성실 원칙에 따라 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석해야 하며, 그래도 객관적으로 다의적이고 각 해석이 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석한다(2009다60305 · 2011다1118).
  • 2원심은 피보험자가 약관대로 조직검사를 거쳐 직장유암종에 해당한다는 전문의 진단을 받았고, 진료기록 감정 결과도 “한국표준질병사인분류에서는 직장의 모든 유암종(carcinoid tumor)은 크기가 작아도 잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 적지만 있는 것으로 간주한다”고 밝힌 점을 들어 약관 별표의 “소화기관의 악성신생물”, 즉 암에 해당한다고 판단했다.
  • 3대법원은 직장유암종 진단을 한 소화기내과 과장이 병리전문의의 조직병리검사 보고서를 토대로 진단한 점 등에 비추어 원심 판단이 정당하고, 채증법칙 위반 · 입증책임 · 약관 해석에 관한 법리오해가 없다고 했다.

결론

상고기각 — 직장유암종을 약관상 암으로 본 원심 확정(피보험자 승소).

실무에서 보는 것

  • 유암종(신경내분비종양) 분쟁에서 2018년 2017다256828보다 6년 앞서 같은 방향을 취한 판결이다. 약관의 암 정의(한국표준질병사인분류상 악성신생물)와 병리학적 분류 · 진단명이 어긋날 때 작성자 불이익 원칙이 작동한다.
  • 진단 경로가 중요했다. 전문의 진단, 병리 보고서, 진료기록 감정이 모두 같은 방향이었다. 병리학적 진단 요건을 약관이 명시하고 병리상 양성이면 결론이 달라진다(2018다203395).
  • 같은 유암종이라도 약관 문언(진단확정 방법 · 분류표 판본)과 감정 결과가 다르면 결론이 갈린다. 계약 당시 분류 판본을 먼저 확인한다.

근거 조문 · 참조 판례

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

  1. 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
  2. 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
  3. 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
  4. 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
  5. 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
  6. 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

함께 보면 좋은 것

관련 판례 · 결정례

근거 · 원문

이 주제를 한 번에 정리한 글제자리암 · 경계성종양 · 유사암 · 소액암 · 고액암 뜻과 차이코드 범위 · 종류 · 진단비가 다른 이유

이 판례를 다룬 가이드

판례 · 결정례는 한 사건의 결론입니다. 내 약관 문구와 사실관계가 어디서 다른지, 손해사정 실무자 · 수험생이 모인 게시판에 물어보세요.

익명으로 올라갑니다 · 로그인은 올릴 때 한 번(카카오 · 네이버)

현업 · 합격생이 답하고, 답이 달리면 알림으로 알려 드립니다.다른 질문 둘러보기 →

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.