당뇨망막병증 레이저 광응고술은 9대질환 수술
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다500872015. 05. 28
한 줄 결론상고기각 — 레이저 광응고술이 9대질환 수술급여금 대상이라는 원심이 확정됐다(피보험자 승소).
실무 포인트약관이 수술을 정의하지 않으면 넓게 읽힌다. 합병증이 상위 질병 분류에 포함되는지도 코드로 판단한다.
보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급)
비슷한 사건의 결과: 수술비 보상 결과판
내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다
쟁점
당뇨병 등 9대질환의 치료를 직접목적으로 한 수술에 수술급여금을 지급하는 특약에서, 당뇨합병증인 당뇨망막병증에 대한 레이저 광응고술이 해당 수술인가.
사실관계
- 1피보험자(피고)는 2003. 7. 11. 암종합특약 · 특정질병보장특약 · 수술보장특약이 포함된 보험에 가입했다. 특정질병보장특약은 당뇨병 등 9대질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 수술을 받으면 수술 1회당 300만 원을 지급하되, 수술의 정의는 따로 두지 않았다. 별표 9대질환분류표는 당뇨병을 한국표준질병사인분류 E10~E14 로 적었다.
- 2피보험자는 당뇨병 진단 뒤 합병증인 당뇨망막병증 치료를 위해 레이저 광응고술을 받았다. 보험회사(원고)에 지급대상인지 문의하자 지급사유에 해당한다는 답을 받았고, 2009. 10.까지 총 19회에 걸쳐 수술비 5,700만 원을 지급받았다.
- 3보험회사가 레이저 광응고술은 9대질환 수술이 아니고, 약관 제13조 제2항의 "9대질환 수술은 입원을 동반한 수술에 한한다"는 조항에도 해당하지 않는다며 채무부존재를 다퉜다. 대한의사협회는 원심 사실조회에서 이 시술이 당뇨망막병증에 대한 직접치료이자 수술이라고 회신했다.
법원의 판단
- 1약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다(2011다30147).
- 2한국표준질병사인분류는 장 · 항목군 · 3단위 · 4단위 · 5단위의 단계적 체계다. 분류표의 9대질환 중 7개는 표기가 해당 항목군과 일치하므로 "당뇨병(E10-E14)"에는 그 항목군에 속하는 세분류 질병도 포함된다. 당뇨망막병증은 눈합병증을 동반한 당뇨병(E10.3 등)의 4단위 · 5단위 분류에 기재돼 있다.
- 3피보험자는 당뇨망막병증 치료를 직접 목적으로 시술을 받았고, 특약이 수술의 의미를 구체적으로 제한하지 않아 레이저 광응고술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다. 따라서 "9대질환의 치료를 직접목적으로 받은 수술"에 해당한다.
- 4입원수술 한정조항 — 청약서의 "약관의 중요내용에 대한 안내를 받았음"이라는 인쇄문구만으로는 설명의무 이행이 인정되지 않는다. 보험증권에 그 조항이 없고, 보험회사가 문의에 지급사유라고 답하며 19회 5,700만 원을 지급한 사정에 비추어 설명이 있었다고 보기 어려우므로 이 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다는 원심은 정당하다.
결론
상고기각 — 레이저 광응고술이 9대질환 수술급여금 대상이라는 원심이 확정됐다(피보험자 승소).
실무에서 보는 것
- 약관에 수술 정의가 없으면 "넓은 의미의 수술"로 읽힌다. 반대로 절단 · 절제 정의와 흡인 · 천자 · 신경차단 제외 조항이 있는 약관에서는 같은 레이저 광응고술도 수술이 아니라고 본 하급심(서울고법 2011나62559)이 있다. 약관 문언이 결론을 가른다.
- 합병증이 상위 질병의 분류코드 안에 있는지는 KCD 항목군 · 세분류 체계로 판단한다. 진단서 코드가 E11.3 처럼 당뇨병 하위코드로 붙어 있는지 먼저 본다.
- 청약서 인쇄문구 하나로 설명의무 이행이 증명되지 않고, 보험회사의 지급 전력은 설명 부재의 정황이 된다. 증명책임은 보험회사에 있다.
근거 조문 · 참조 판례
- 약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
- 대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결 · 대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다38713, 38720 판결
실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계
보험금 청구, 다음에 볼 것
이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.
다음 단계 · 6/6
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효
금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
- 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
- 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
- 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
- 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
- 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
- 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
관련 판례 · 결정례
근거 · 원문
이 판례를 다룬 가이드
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.