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건보 급여 기왕치료비는 공제 후 과실상계 — 전원합의체

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다2879352021. 03. 18

한 줄 결론일부 파기환송 — 피고 3 · 5 · 6에 대한 기왕치료비 부분만 파기환송(피해자 승소 방향), 원고의 나머지 상고와 부모의 상고는 기각. 전원합의체로 종전 판례 변경.

실무 포인트과실상계 후 공제에서 공제 후 과실상계로 바뀐 판결이다. 피해자의 치료비 배상액이 늘어나는 방향이다.

보상 결과 · 자동차대인 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)

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쟁점

건보공단이 피해자에게 급여한 뒤 기왕치료비 손해배상채권을 대위하는 범위와, 피해자 과실이 있을 때 기왕치료비 손해배상액의 산정 방식.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

12012. 6. 5. 당시 만 16세이던 피고 3이 술에 취해 오토바이를 몰다 횡단보도 인접 도로를 건너던 원고를 충격했다. 원고는 경부척수 손상으로 사지마비 등의 상해를 입었다. 피고 5 · 6은 피고 3의 부모다. 원고는 이들과 자신이 가입한 무보험자동차상해 보험사들을 상대로 소송을 냈다.
2원심은 피고 3을 운행자로, 부모를 감독의무 위반자로 보아 공동 배상책임을 인정하고 원고 과실을 20%로 보았다. 기왕치료비는 전체 치료비 37,460,205원에서 먼저 과실상계(× 80% = 29,968,164원)한 뒤 국민건강보험공단 부담금 전액 22,521,023원을 공제해 7,447,141원으로 산정했다(종전 판례의 "과실상계 후 공제" 방식).
3원고는 공단부담금을 먼저 공제하고 과실상계해야 한다고 상고했다. 무보험차상해 과실상계 약관의 효력, 가정간호비, 지연손해금 이율 약관도 함께 다퉜다.

법원의 판단

1국민건강보험법 제58조 제1항은 공단이 "급여에 들어간 비용 한도에서" 손해배상청구권을 얻는다고 정할 뿐 대위 범위를 특정하지 않는다. 문언만으로 공단부담금 "전액"을 대위한다고 볼 수 없고, 법의 입법 취지 · 사회보장적 성격 · 수급권의 성격 · 형평을 종합해 정할 수 있다.
2건강보험은 수급권자의 과실이 있어도(고의 · 중과실 범죄 등 예외 외) 급여를 한다. 수급권자 100% 과실 사고에서는 공단부담금만큼 보험이익을 온전히 누리는데, 제3자 불법행위가 경합했다는 이유로 공단이 부담금 전액을 대위하면 공단이 본래 부담해야 할 부분을 피해자에게 떠넘기는 결과가 된다. 불법행위가 개입되면 오히려 수급권자가 불리해지고 공단은 유리해지는 것은 이익형량에 맞지 않는다.
3따라서 공단의 대위 범위는 공단부담금 중 가해자 책임비율 해당액으로 제한되고, 나머지(공단부담금 × 피해자 과실비율)는 공단이 최종 부담한다. 피해자의 기왕치료비 손해배상채권은 전체 기왕치료비에서 공단부담금을 먼저 공제한 뒤 과실상계하는 "공제 후 과실상계" 방식으로 산정한다. 공단이 제57조로 부당이득 징수할 수 있는 범위도 같다.
4이와 다른 2002다50149 판결 등 다수 판결과 2014두40340 판결 등을 변경한다. 이 사안의 기왕치료비 배상액은 (37,460,205원 − 22,521,023원) × 80% = 11,951,345원이다.
5반대의견(대법관 1인) — 제58조 문언상 "급여에 들어간 비용" 전액이 대위 범위이고, 상법 제682조 제1항 단서 같은 제한 규정이 없으며, 사회보험은 손해 전보가 주된 기능이 아니므로 종전 판례를 유지해야 한다.
6나머지 — 무보험차상해는 손해보험형 상해보험이므로 약관 지급기준에 따른 과실상계 약관이 상법 제739조 · 제732조의2 · 제663조 위반으로 무효가 아니다. 사지불완전마비로 체위변경이 일부 가능한 원고는 가정간호비 요건에 해당하지 않는다. 부모의 감독의무 위반도 인정된다.

결론

일부 파기환송 — 피고 3 · 5 · 6에 대한 기왕치료비 부분만 파기환송(피해자 승소 방향), 원고의 나머지 상고와 부모의 상고는 기각. 전원합의체로 종전 판례 변경.

실무에서 보는 것

건강보험 급여 치료비의 배상액 계산이 "과실상계 후 공제"에서 "공제 후 과실상계"로 바뀌었다. 같은 숫자로 원심 7,447,141원이 11,951,345원이 됐듯, 피해자 과실이 있는 사건에서 치료비 배상액이 늘어난다.
공단의 구상(대위) 범위는 공단부담금 × 가해자 책임비율이다. 가해자 · 배상책임보험사의 공단 구상 대응, 피해자의 본인부담금 청구 계산에 바로 쓰인다.
무보험차상해의 약관상 과실상계 지급기준은 유효하다는 점도 함께 확인됐다. 인보험이라 과실상계가 안 된다는 주장은 이 담보에는 통하지 않는다.
산재보험 · 자동차보험 등 다른 사회보험 · 사보험의 대위 범위는 각 법률 · 약관에 따라 다르다. 이 판결은 국민건강보험법 제58조에 관한 것이다.

근거 조문 · 참조 판례

국민건강보험법 제1조 · 제53조 제1항 · 제57조(부당이득의 징수) · 제58조(구상권)
사회보장기본법 제3조 제1호 · 제2호
대법원 2002. 12. 26. 선고 2002다50149 판결 · 2016. 12. 29. 선고 2014두40340 판결 · 2019. 5. 30. 선고 2016다205243 판결(각 변경)

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다287935

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.