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건보공단 구상과 피해자 직접청구권의 관계 — 책임보험 한도

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2024. 7. 11. 선고 2021다3054372024. 07. 11

한 줄 결론일부 파기환송 — 비급여 치료비 5,854,957원 및 지연손해금 부분만 파기환송(보험회사 승소 방향), 나머지 상고 기각.

실무 포인트건보 급여를 받은 교통사고 피해자와 공단 · 보험사 사이의 정산 구조를 보여준다. 대인Ⅰ 한도 사안에서 자주 쓰인다.

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쟁점

건보공단이 피해자에게 급여한 뒤 가해자 · 보험자에게 대위하는 범위와, 급여 후 가해자 측이 피해자에게 지급한 돈의 공제 여부, 책임보험 한도액이 있을 때의 처리.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

  • 12017. 8. 10. 화물차 운전자가 전봇대를 들이받아 조수석의 배우자가 우측 경골 개방성 분쇄 골절 등을 입었다. 피해자는 2017. 8. 10.부터 2018. 3. 5.까지 건강보험으로 진료를 받았고, 국민건강보험공단(원고)은 급여비용 38,283,830원 중 본인부담금 10,593,050원을 뺀 공단부담금 27,690,780원을 요양기관에 지급했다.
  • 2가해 차량의 보험회사(피고)는 책임보험(대인배상Ⅰ) 한도 15,000,000원을 포함해 치료비로 보험금 합계 16,000,000원을 지급했고, 그중 비급여 치료비는 5,854,957원이다. 보험회사가 지급을 시작하기 전까지 공단이 제공한 급여는 19,445,635원 상당이었다.
  • 3공단이 보험회사에 대위 청구했다. 원심은 공단의 대위 이후 보험회사가 피해자에게 책임보험 한도액을 모두 지급했어도 대위 청구를 거부할 수 없고, 비급여 치료비 5,854,957원도 대위 이후에 지급된 것이므로 공제하지 않는다고 판단했다.

법원의 판단

  • 1공단이 피해자에게 급여한 뒤 대위하는 범위는 피해자 과실 등을 고려해 산정된 손해배상채권 범위 내에서 급여액 중 가해자 책임비율 해당액이고, 급여 이후 가해자 측이 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 여기서 공제할 수는 없다(2015다231504).
  • 2다만 공단이 대위하는 채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 급여와 동일한 사유에 의한 채권, 즉 급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있어 급여로 배상채권이 전보 · 소멸될 수 있는 부분에 한정된다(2017다233276 · 2021다261117).
  • 3따라서 책임보험 한도액이 있는 경우 보험회사가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면, 그 돈은 보험회사가 공단에 지급할 책임보험금에서 공제돼야 한다.
  • 4급여와 상호보완 관계인 기왕치료비 상당 책임보험금을 대위 이후 지급했다는 이유로 대위 청구를 거부할 수 없다는 원심은 정당하다. 그러나 비급여 치료비 상당 채권은 급여와 상호보완 관계가 아니어서 공단이 대위할 수 없으므로, 책임보험금에서 비급여 치료비가 지급된 범위를 심리해 공제했어야 한다.

결론

일부 파기환송 — 비급여 치료비 5,854,957원 및 지연손해금 부분만 파기환송(보험회사 승소 방향), 나머지 상고 기각.

실무에서 보는 것

  • 교통사고 피해자가 건강보험으로 치료받으면 공단 · 가해자 보험회사 · 피해자 3자 정산이 생긴다. 공단의 대위 범위는 "급여액 × 가해자 책임비율", 그리고 급여와 같은 성격(급여 대상 치료비)의 손해에 한정된다.
  • 대인배상Ⅰ처럼 한도가 있는 담보에서는 보험회사가 피해자에게 준 돈 중 비급여 치료비(급여와 무관한 손해)만큼은 공단에 줄 금액에서 빠진다. 위자료 · 휴업손해 등 급여와 상호보완 관계가 아닌 항목도 같은 논리로 본다.
  • 2018다287935 전원합의체(공단부담금은 공제 후 과실상계)와 함께 읽어야 정산 구조가 완성된다. 손사가 대인 합의서를 쓸 때 공단 구상분을 어디서 빼는지 정하는 근거다.

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.