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원발부위 분류조항 설명의무 — 소액사건도 대법원 판단

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다2507462025. 03. 13

한 줄 결론파기환송 — 원고(피보험자) 승소 방향. 원발부위 기준 분류조항은 설명의무 대상이다.

실무 포인트갑상선암 림프절 전이 분쟁에서 원발부위 조항의 설명 여부가 핵심 쟁점이 된다는 점을 확인한 판결이다.

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쟁점

갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77.9)를 진단받은 피보험자에게 보험사가 원발부위 기준 분류조항을 설명하지 않았다면 이를 계약 내용으로 주장할 수 있는가. 소액사건에서 대법원이 실체 판단을 할 수 있는가.

사실관계

12015. 9. 24. 계약자가 피보험자 · 수익자를 원고로 하는 보험계약을 체결했다. 암진단비 특약은 암 진단확정 시 가입금액의 100%, 갑상선암은 20%를, 암수술비 특약은 암 수술 시 100%, 갑상선암 수술 시 20%를 지급한다.
2약관 [별표2]의 악성신생물 분류표에는 C76-C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)이 포함돼 있다. 한편 약관은 C44 · C73 · 전암 상태를 암에서 제외하는 조항과, C77~C80 이차성 암은 일차성 암이 확인되면 원발부위 기준으로 분류한다는 조항(원발부위 기준 분류조항)을 두었다.
3원고는 2018. 12. 24. 갑상선 전절제술 · 우측 경부 림프절 절제술을 받고 2019. 1. 3. 갑상선암(C73) · 림프절 전이(C77.9) 진단을 받았다. 보험회사는 2019. 1. 22. 갑상선암 기준으로 4,400,000원(진단비 4,000,000원 · 수술비 400,000원)을 지급했다. 원고는 분류조항을 설명받지 못했다며 암 보험금 22,000,000원을 청구했다.
4원심은 분류조항이 암의 의학적 분류기준을 명확히 한 것에 불과하고 거래상 일반적 · 공통된 사항이라며 설명의무를 부정하고 원고 청구를 기각했다. 소액사건이라 상고이유가 제한되는 사건이었다.

법원의 판단

1소액사건이라도 같은 법령 해석이 쟁점인 다수 사건이 하급심에 계속되고 재판부마다 판단이 엇갈리면, 법령해석 통일을 위해 대법원이 실체법 해석 · 적용의 잘못을 판단할 수 있다. 원발부위 기준 분류조항의 설명의무 여부가 그런 쟁점이다.
2설명의무 대상인 중요한 내용은 사회통념상 고객이 계약 체결 여부 · 대가를 결정하거나 계약 후 행동을 정하는 데 직접 영향을 미치는 사항이다. 거래상 일반적 · 공통된 것이어서 이미 알거나 예상할 수 있는 사항, 법령을 되풀이하는 사항은 제외된다.
3분류표대로면 C77~C80 진단은 원칙적으로 100% 지급 대상인 암인데, 분류조항 때문에 원발부위가 갑상선인 이차성 암은 갑상선암으로만 보장받아 약 20% 수준에 그친다. 이 조항은 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로 지급의무 존부 · 보장 범위 · 지급액과 직결되는 핵심 사항이므로 중요한 내용이다.
4[별표2]가 이차성 암을 독립된 암으로 명시하고 있어 일반인은 설명 없이 이 결과를 예상하기 어렵다. 이 조항은 소액암 전이 분류기준의 혼선을 해결하려고 금융감독원 약관 개선방안에 따라 도입된 것이고, 다수 보험회사가 널리 쓴다는 사정만으로 일반적 · 공통된 사항이 되지 않는다. 따라서 설명의무가 있다.
5덧붙여 — 설명의무 위반으로 조항을 주장할 수 없더라도, 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단된 경우 일반암 보험금 기준으로 지급하면 되고 갑상선암 보험금을 이미 지급했으면 차액만 지급하면 된다고 밝혔다(일반암 보험금과 갑상선암 보험금의 이중 지급은 아니다).

결론

파기환송 — 원고(피보험자) 승소 방향. 원발부위 기준 분류조항은 설명의무 대상이다.

실무에서 보는 것

갑상선암 림프절 전이 분쟁의 결론을 정한 판결이다. 조항 자체가 무효라는 것이 아니라, 계약 체결 시 구체적 · 상세하게 설명했는지가 판가름한다. 설명 여부는 사실관계에 따라 갈린다.
설명의무 위반 시 효과의 상한도 정했다. 일반암 보험금 기준으로 지급하되 기지급 갑상선암 보험금과의 차액만이다. 갑상선암 보험금과 일반암 보험금을 둘 다 받는 구조는 아니다.
소액사건에서도 하급심이 엇갈리는 약관 쟁점은 대법원이 판단할 수 있다는 절차적 의미가 있다.
2015년 계약 약관이 기준이다. 이후 개정 약관은 분류조항의 위치 · 문언이 다를 수 있으므로 해당 계약의 약관을 확인한다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제638조의3 제1항(보험약관의 교부 · 설명의무) · 제739조의2
약관의 규제에 관한 법률 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등) · 제5조 제1항(약관의 해석)
소액사건심판법 제3조 제2호
대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다91316, 91323 판결 · 2010. 7. 15. 선고 2010다19990 판결 · 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746

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