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판례 · 결정례대법원 판례암 진단비

원발부위 기준 조항은 설명의무 대상인 중요 내용

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2025. 5. 15. 선고 2023다2740562025. 05. 15

한 줄 결론상고기각 — 원발부위 기준 조항이 설명의무 대상이라는 점은 인정하면서도, 일반암 보험금이 이미 지급됐으므로 갑상선암 보험금 추가 지급은 없다는 결론이 확정됐다(피보험자 패소).

실무 포인트원발부위 기준 조항이 설명의무 대상이라는 점과, 그렇더라도 일반암 보험금을 넘는 중복 지급은 인정되지 않는다는 점을 함께 밝힌 판결이다.

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쟁점

갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77.0) 진단 뒤 고액질병 보험금만 받은 피보험자가 원발부위 기준 조항의 설명의무 위반을 주장하며 갑상선암 보험금을 추가로 청구할 수 있는가.

사실관계

  • 1피보험자(원고)는 일반암 등 고액질병 진단 확정 시 고액 보험금을, 갑상선암 진단 확정 시 소액 보험금을 지급받는 보험에 가입했다. 약관에는 전이된 암은 원발부위를 기준으로 분류한다는 원발부위 기준 조항이 있었다.
  • 2보험기간 중 갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77.0) 진단을 받았다. 보험회사(피고)는 일반암에 해당하는 고액질병 보험금 3,200만 원을 지급했다.
  • 3피보험자는 림프절 전이가 별개 보험사고이고 원발부위 기준 조항은 설명의무 위반으로 계약 내용이 아니라며 갑상선암 보험금 600만 원을 추가로 청구했다. 원심은 두 진단이 별개 질병이 아니고 원발부위 기준 조항은 문언이 명확하며 설명의무 대상도 아니라며 청구를 기각했다.

법원의 판단

  • 1설명의무 대상인 중요한 내용이란 고객이 계약 체결 여부나 대가를 결정하는 데 직접 영향을 미치는 사항으로, 구체적 사건에서 개별적으로 판단한다. 다만 거래상 일반적이고 공통돼 이미 알거나 예상할 수 있는 사항, 법령을 되풀이하는 사항은 면제된다(2010다19990 · 2009다91316).
  • 2암의 분류기준을 정한 원발부위 기준 조항은 무엇을 보험사고로 할지, 즉 보험금 지급의무의 존부 · 보장 범위 · 지급액과 직결되는 핵심 사항이므로 중요한 내용이고, 보험회사는 이를 구체적으로 설명할 의무가 있다. 설명의무가 없다고 본 원심 판단은 적절하지 않다.
  • 3그러나 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적으로 해석한다(2010다45777). 일반암에서 일반암으로 전이되면 "최초 1회 한정" 등으로 일반암 보험금을 1회만 지급하면서, 소액암인 갑상선암에서 일반암으로 전이되면 갑상선암과 일반암 보험금을 이중 지급해야 한다고 보는 것은 갑상선암을 소액암으로 취급한 취지에 맞지 않는다.
  • 4따라서 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단된 경우, 원발부위 기준 조항을 설명하지 않아 계약 내용으로 주장할 수 없더라도 특별한 사정이 없는 한 일반암 보험금 기준으로 지급하면 된다. 이미 고액질병 보험금을 지급한 이상 추가 청구를 배척한 원심의 결론은 옳다.

결론

상고기각 — 원발부위 기준 조항이 설명의무 대상이라는 점은 인정하면서도, 일반암 보험금이 이미 지급됐으므로 갑상선암 보험금 추가 지급은 없다는 결론이 확정됐다(피보험자 패소).

실무에서 보는 것

  • 원발부위 기준 조항은 설명의무 대상이라는 점이 대법원에서 명시됐다. 설명이 없었다면 보험회사는 이 조항으로 림프절 전이를 갑상선암으로 격하할 수 없다. 갑상선암 보험금만 받은 사안에서는 일반암 보험금 청구의 근거가 된다.
  • 반대로 이미 일반암(고액) 보험금을 받았다면 갑상선암 보험금까지 겹쳐 받을 수는 없다는 한계도 함께 정해졌다. 설명의무 위반의 효과는 "불리한 조항 배제"이지 "이중 지급"이 아니다.
  • 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 있으면 결론이 달라질 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언(전이암 지급 조항 · 최초 1회 한정 조항의 유무)에 따라 결과가 갈린다.

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