판례 · 결정례금감원 분쟁조정뇌 · 심장 진단비

흉통 후 급사, 검안서 급성심근경색 의증이면 임상 소견만으로 진단확정 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2003-71호2004. 02. 17

한 줄 결론인용 — 시체검안서의 사망원인에 따라 급성심근경색증 치료자금을 지급하라(지연이자는 약관에 따라 가산).

실무 포인트사망 후 진단확정은 약관이 임상학적 소견을 허용하는지가 먼저다. 허용하면 정황 증거의 일관성이 판단축이다.

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쟁점

흉통을 호소하다 쓰러져 도착 시 사망한 피보험자의 시체검안서 사인이 급성심근경색(의증)인 경우 약관상 진단확정으로 보아 치료자금을 지급하는가.

사실관계

1신청인은 2003. 6. 16. 남편을 피보험자로 하는 보험(월 보험료 54,500원, 주계약 1,600만 원)에 가입했다. 약관 제16조는 급성심근경색증(I21 · I22 · I23)의 진단확정을 병리학적 · 세포학적 · 이학적 · 임상학적 · 수술 소견의 "전부 또는 그 중의 일부"를 기초로 하도록 정했고, 제24조 제2항은 사망 뒤 급성심근경색증이 직접 원인으로 확인되면 사망일을 진단확정일로 보아 치료자금을 지급한다고 정했다.
2피보험자는 2003. 9. 4. 친구와 저녁식사를 한 뒤 과수원 부근에서 쓰러졌다. 19:45 119 신고, 20:01 구급대 도착 당시 호흡 · 맥박 · 동공반응이 없었고, 20:30 대학병원 도착 시 이미 사망한 상태(D.O.A.)였다. 시체검안서는 직접사인 "급성심근경색(의증)", 발병부터 사망까지 약 40분이라고 적었다.
3보험회사는 흉통 호소는 주변인 진술일 뿐이고 의증 기재만으로는 진단확정이 없다며 책임준비금만 지급했다.

위원회의 판단

1약관 문언상 다섯 가지 소견 모두를 근거로 진단할 수도 있지만 임상학적 소견만으로 진단을 확정하는 것도 가능하다. 병리 · 세포 소견은 사망 뒤에야 가능한 방법이다.
2부검은 사인 규명에 유력하지만 한계가 있다(심근 괴사 소견은 혈관 폐쇄 후 30분 이상 지나야 시작되고, 관상동맥 혈전은 사후 일정 시간이 지나면 용해된다). 타살 가능성 등 특별한 이유 없이 오로지 보험금 지급사유를 알기 위해 시체를 해부해야 한다면 사회통념상 수긍하기 어렵고, 유가족이 가입 사실이나 지급사유를 모른 채 장례를 치르면 지급이 전혀 불가능해진다.
3사망 뒤 진단은 검사 방법의 한정, 사후 신체변화, 검사 정확성 면에서 생존 시 진단과 다를 수밖에 없으므로, 제24조 제2항의 "사망원인의 확인"에 요구되는 정확성은 제23조의 진단확정과 같은 수준으로 볼 수 없다. 위원회는 1996년 96-23 사건에서도 검안 의사의 소견을 임상검사적 소견으로 인정한 바 있다.
4응급진료부 간호기록지에 "갑자기 가슴통증 호소하면서 쓰러져 119 통해 내원"이라고 적혀 있고, 검안 의사는 2003. 10. 8. 진료확인서에서 심전도상 잡음, 고혈압 병력, 흉통 후 무호흡 등이 급성심근경색증을 강력히 시사하나 D.O.A. 상태라 확진 검사를 할 수 없었다고 했다. 이런 상황에서 급성심근경색(의증)은 확률적으로 가장 가능성이 높은 진단이므로 의학적 오류가 발견되지 않는 한 사실상 진단이 확정된 것으로 봐야 한다.

결론

인용 — 시체검안서의 사망원인에 따라 급성심근경색증 치료자금을 지급하라(지연이자는 약관에 따라 가산).

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

사망 뒤 진단확정의 출발점은 약관이 임상학적 소견만으로도 진단확정을 허용하는지다. 허용하면 흉통 · 병력 · 응급실 소견 등 정황의 일관성이 판단축이 된다.
"보험금을 위해 부검을 강요할 수 없다"는 논리가 처음 정리된 결정이다. 다만 상해 · 재해사망에서 외래성 입증이 문제 되는 사안(fss-2013-14)은 부검 거부의 불이익이 청구인에게 돌아가므로 구분한다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 약관 제16조(급성심근경색증의 정의 및 진단확정) · 제23조 · 제24조 제2항
시체해부및보존에관한법률 제2조
금융분쟁조정위원회 1996. 7. 25. 결정 96-23

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2003-71호

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