판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

약관의 미세침흡인검사(Biopsy)에는 세포검사(Cytology)도 포함, 책임개시 전 진단이면 계약 무효

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2005-33호2005. 05. 30

한 줄 결론기각 — 미세침흡인세포검사에 의한 진단도 약관의 확정진단이므로 책임개시일 전 진단을 이유로 한 계약 무효 처리는 정당하다.

실무 포인트미세침흡인검사의 하위 구분(조직 · 세포)은 약관상 같은 진단방법으로 본다. 이 결정이 이후 갑상선암 진단확정일 판단의 기준 선례가 됐다.

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쟁점

암 책임개시일 전에 미세침흡인세포검사(FNAC)로 갑상선암 진단을 받은 것이 약관의 진단방법인 미세침흡인검사(FNAB)에 해당해 계약 무효 사유가 되는가.

사실관계

1피보험자는 2004. 7. 23. 암보험(월 40,000원, 10년)에 가입했다. 암진단 책임개시일은 2004. 10. 21.이었고, 약관 제4조 제1항은 책임개시일 전일 이전에 암으로 진단확정되면 계약을 무효로 했다. 약관 제14조 제3항은 암의 진단을 조직검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하도록 정했다.
2피보험자는 2004. 9. 29. 대학병원의 미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration Cytology & Cell Block, FNAC)에서 갑상샘 유두암 진단을 받았고, 같은 검사자료를 2004. 10. 27. 다른 병원에서 재판독(FNA)해 같은 진단을 받았다. 2004. 11. 30. 갑상선 절제술, 2004. 12. 7. 조직검사로 암 진단을 받았다.
32004. 12. 27. 암치료자금을 청구하자 보험회사는 책임개시일 전 암 진단을 이유로 계약을 무효 처리했다. 신청인(피보험자의 자녀)은 세포검사(FNAC)는 약관의 미세침흡인검사(FNAB)가 아니므로 확정진단이 아니라고 주장했다.

위원회의 판단

1미세침흡인검사는 주사침으로 조직이나 세포를 흡인해 슬라이드에 도말 · 염색하고 현미경으로 관찰하는 진단방법이다. 조직을 얻는 미세침흡인 조직검사(FNAB)와 세포를 얻는 미세침흡인 세포검사(FNAC)로 나뉘지만 어느 쪽이 우수하다고 할 수 없고, 의료계는 엄격히 구분하지 않고 같은 진단방법으로 본다. 이 사건에서도 두 병원 보고서가 FNAC · FNA 표기를 혼용했다.
2갑상선암의 수술 전 진단법으로 미세침흡인세포검사는 정확도 약 95%로 가장 정확하고, 세포검사에서 암 의심 소견이 있으면 추가 검사 없이 수술하는 것이 통례다(서울지방법원 2002나3579).
3두 검사가 의학적으로 동일한 효과를 갖고 세포검사 뒤 별도 조직검사 없이 수술하는 점에 비추어, 약관의 "미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration Biopsy)"는 조직검사와 세포검사를 모두 포함한다고 해석하는 것이 합리적이다.
4약관의 영문 표기 FNAB 가 FNAC 를 배제한다고 보기 어려우므로 책임개시일 전 확정진단이 있었고, 무효 처리는 정당하다.

결론

기각 — 미세침흡인세포검사에 의한 진단도 약관의 확정진단이므로 책임개시일 전 진단을 이유로 한 계약 무효 처리는 정당하다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

약관에 미세침흡인검사가 진단방법으로 들어 있으면 그 하위 구분(조직 · 세포)은 가리지 않는다. 이 결정은 이후 갑상선암 진단확정일 판단의 기준 선례가 됐고, 제2011-39호는 이를 "약관에 미세침흡인검사가 있는 경우"의 선례로 한정해 읽었다.
같은 논리는 양날이다. 책임개시일 · 면책기간 안에 세포검사 진단이 있으면 계약 무효 · 면책의 근거가 되고, 반대로 경과기간 계산에서는 청구인에게 유리한 앞선 날짜가 될 수 있다.
당시 약관 기준이다. 지금 표준약관은 책임개시일 전 진단 시 무효 대신 "보장하지 않고 계약을 해지 · 보험료 환급"으로 정하는 등 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 암보험 약관 제4조(계약의 무효) 제1항 · 제9조(책임개시일) 제5항 · 제14조(암 및 기타피부암의 정의 및 진단확정) 제3항
서울지방법원 2002. 9. 18. 선고 2002나3579 판결

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2005-33호

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