가입 전 치료를 끝낸 암이 가입 후 5년 넘어 재발하면 새로운 암 진단으로 본다
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2009-32호2009. 03. 24
한 줄 결론인용 — 뇌 및 뇌막의 속발성 악성신생물에 대해 암진단보험금을 지급하라.
실무 포인트재발암 분쟁에서는 무효 조항의 시간 범위와 마지막 치료 이후 경과 기간이 축이다. 고지의무 위반은 별개 쟁점이다.
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쟁점
가입 4년 6개월 전 입천장암 치료 후 추적관찰이 끝났고 가입 후 책임개시일이 지나 뇌로 재발 · 침범한 경우 계약이 무효인가, 진단금을 지급하는가.
사실관계
- 1신청인은 2001. 9. 4.~9. 21. 입천장의 악성신생물(선양낭성암종, C05) 진단으로 광범위 종괴절제술 등을 받고 2001. 10. 8.~11. 16. 방사선 치료를 받았으며, 2003. 1. 14.까지 추적관찰을 마쳤다.
- 22006. 2. 25. 보험에 가입했다. 약관 제4조는 ‘계약일부터 암보장개시일 전일 이전에 암으로 진단확정되어 있는 경우 계약을 무효로 한다’고 정했다.
- 32008. 7. 19.~8. 1. 뇌 및 뇌막의 속발성 악성신생물(C79.3) · 입천장의 악성신생물(C05) 진단으로 개두술 및 내시경적 종양제거술을 받았다. 담당의는 입천장 암이 재발해 두경부를 침범한 것이라고 소견을 냈다.
- 42008. 8. 7. 암진단보험금 4천만원을 청구하자 보험회사는 2008. 10. 21. 상법 제644조와 약관 제4조를 들어 계약을 무효 처리했다. 신청인이 2008. 11. 13. 분쟁조정을 신청했다.
위원회의 판단
- 1약관 제4조의 무효 사유는 계약일부터 암책임개시일 사이에 암 진단확정이 내려진 경우다. 이 건은 책임개시일 이후 진단이므로 제4조에 해당하지 않는다.
- 2과거 암보험은 무효 처리 진단시점을 ‘계약 이전 및 가입 후 5년 이내’로 넓게 두었으나 점차 범위를 좁혀 현재 조항에 이르렀다. 이는 암 확정진단이 쉽지 않은 점을 감안해 계약 전은 고지의무 위반으로, 계약 후 책임개시일까지는 암 부담보로 해결하려는 취지다.
- 3상법 제644조(계약 당시 보험사고가 이미 발생한 계약은 무효)에 관해 — 2003. 1. 14. 마지막 추적관찰 이후 약 5년 6개월간 치료 사실이 없다가 2008. 7. 재발했으므로, 이번 암이 가입 전에 이미 발생했다고 평가할 만큼 확실히 예견됐다고 보기 어렵다.
- 4암은 5년 이후에도 재발할 수 있지만 통상 의학적으로 완치란 치료 후 5년 이내 재발이 없는 경우를 뜻하므로, 가입 후 새로운 암으로 진단받은 것으로 보는 것이 타당하다.
결론
인용 — 뇌 및 뇌막의 속발성 악성신생물에 대해 암진단보험금을 지급하라.
실무에서 보는 것
- 재발암 분쟁의 두 축 — ① 약관 무효 조항이 잡는 시간 범위(계약일~책임개시일) ② 마지막 치료 이후 경과 기간. 5년 무재발이라는 의학적 완치 기준이 상법 제644조 판단의 잣대로 쓰였다.
- 과거 암 병력의 미고지는 별개 쟁점(고지의무 위반 · 해지)이다. 이 결정은 무효 여부만 다뤘으므로, 청약서 질문 범위와 해지 제척기간은 따로 본다.
- 2009년 결정례라 당시 약관 기준이다. 지금 약관의 무효 조항 · 재발암 취급 문언은 다를 수 있고, 마지막 치료 후 기간이 짧으면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)
- 해당 보험약관 제4조(계약의 무효) · 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일) · 제14조(암의 정의 및 진단확정)
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