판례 · 결정례금감원 분쟁조정특정질병 사망

가입 전 발병한 간질환과 패혈증 사망 사이 인과 자료가 없으면 특정질병 사망보험금은 부정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-53호2009. 05. 26

한 줄 결론기각 — 특정질병(간질환) 사망보험금 지급책임이 없다.

실무 포인트특정질병 사망 담보는 발병 시점과 사망진단서의 인과 구조 두 가지를 함께 본다.

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쟁점

가입 전부터 알코올성 간염으로 통원했고 가입 후 간경화를 거쳐 패혈증으로 사망한 경우 과로사 관련 특정질병(간질환) 사망보험금을 지급하는가.

사실관계

1피보험자는 2005. 6. 24. 무배당 소득보상보험에 가입했다. 유족생활소득보상(Ⅱ) 특별약관은 “보장개시일 이후에 발생한” 과로사 관련 특정질병으로 보험기간 중 사망하면 5천만 원을 지급하고, 기타 질병사망은 1천만 원이다. 분쟁금액은 그 차액 4천만 원.
2피보험자는 가입 전인 2004. 12. 15.~2005. 6. 22. 의원에서 알코올성 간염 · 본태성 고혈압으로 9회 통원했고, 가입 후에도 같은 질병으로 31회 통원했다. 2008. 5. 28.~9. 17. 알코올성 간경화로 13회 통원한 뒤, 2008. 9. 25. 고열로 응급실에 내원해 패혈증 · 상부 위장관 출혈 등으로 치료받다 2008. 9. 28. 사망했다. 사망진단서의 직접사인 · 중간선행사인은 “패혈증의 진행”, 선행사인은 “그람음성균패혈증”이었다.
3보험사는 기타 질병사망보험금 1천만 원을 지급했다. 유족은 간경화의 합병증인 패혈증으로 사망했다며 특정질병 사망보험금을 추가 청구했으나 거절되자 2009. 3. 25. 조정을 신청했다.

위원회의 판단

1약관은 보장개시일 이후 발생한 특정질병으로 인한 사망을 요건으로 한다. 진료기록상 피보험자는 계약일 이전에 알코올성 간염으로 진단받고 5회 통원 · 투약치료를 받았으면서 청약 시 이를 고지하지 않았고, 계약 후에도 같은 질병으로 반복 치료받았으므로 간질환은 보장개시일 이전에 발병한 것으로 볼 수 있다.
2병원의 진료사실확인서는 기존 간질환이 패혈증 · 신부전을 급속히 악화시켰을 가능성이 있다고 했으나 이는 의학이론적 가능성일 뿐이고, 기존 간질환과 패혈증 사이의 직접적 인과관계를 보여주는 객관적 의적 자료를 찾기 어렵다.
3사망진단서의 직접사인 · 중간선행사인 · 선행사인이 모두 패혈증으로 기재되어 있으므로 피보험자가 과로사 관련 특정질병으로 사망했다고 볼 수 없다.

결론

기각 — 특정질병(간질환) 사망보험금 지급책임이 없다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

특정질병 사망 담보는 두 관문을 본다. ① 그 질병이 보장개시일 이후 발병했는가, ② 사망진단서의 사인 구조(직접 · 중간 · 선행)에 그 질병이 들어 있는가. 이 사안은 둘 다 넘지 못했다.
“기존 질환이 사망을 악화시켰을 가능성”이라는 소견서 문구만으로는 인과관계 입증이 되지 않는다. 진단서의 선행사인 기재를 바로잡을 수 있는 자료가 있어야 다툴 수 있다. 간암 뒤 패혈증 사망을 암 직접 원인 사망으로 보지 않은 제2012-16호와 같은 선상이다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 사실관계(발병 시점 · 사인 기재)가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 유족생활소득보상(Ⅱ) 특별약관 제5조(보상하는 손해) · 별표 2 과로사관련 특정질병 분류표

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-53호

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