판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

조혈모세포 이식 후 합병증(이식편대숙주병 · 바이러스 감염) 입원은 암 직접치료 입원이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-90호2010. 02. 02

한 줄 결론기각 — 이 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이 아니므로 암입원급여금을 지급하지 않은 처리가 부당하지 않다.

실무 포인트암 입원비는 종양 치료 자체인지, 치료 후유증 · 합병증 관리인지로 가른다. 담당의 소견서의 치료 내용 기재란이 결정적이었다.

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쟁점

백혈병 완치 판정 후 이식 합병증인 만성 이식편대숙주병과 거대세포바이러스 감염으로 입원한 기간에 암입원급여금을 지급하는가.

사실관계

1계약자는 1998. 4. 7. 생명보험회사와 건강보험을 체결했다. 약관 제7조 제1항 제4호는 암보장책임 개시일 이후 암으로 진단이 확정되고 "그 암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 4일 이상 입원"했을 때 암입원급여금(1일당 10만 원)을 지급한다고 정했다.
2피보험자는 2005. 6. 7. 급성 골수성 백혈병 진단을 받고 2005. 9. 29. 중심정맥관 삽입수술, 2006. 3. 8. 제대혈 조혈모세포 이식수술을 받았다. 이후 만성 이식편대숙주반응 · 용혈성빈혈 · 거대세포바이러스 감염 등으로 입퇴원을 반복했고(수술 4회, 입원 402일, 통원 231회), 2007. 2. 13. 비장절제술도 받았다. 이때까지 암진단 1,000만 원, 수술 1,600만 원, 입원 3,928만 원, 통원 651만 원 등 총 7,179만 원의 보험금이 지급됐다.
32009. 5. 26.부터 7. 20.까지 56일간 거대세포바이러스 감염으로 입원했다. 보험회사는 일반 입원특약에서 168만 원(1일 3만 원 × 56일)만 지급하고 암입원급여금 392만 원(1일 7만 원 × 56일)은 거절했다. 신청인은 2009. 8. 20. 분쟁조정을 신청했다.

위원회의 판단

1신청인은 이식편대숙주질환이 조혈모세포 이식 후 생기는 치명적 합병증이고 그 치료 과정에서 바이러스 감염이 생겼으므로 백혈병 치료의 연장이라고 주장했고, 보험회사는 이식으로 백혈병은 완치된 상태이며 이번 입원은 항바이러스 치료였다고 맞섰다.
2위원회는 약관이 지급사유를 "암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 입원하였을 때"로 명확히 정의하고 있고, 대법원(2008다13777)이 암의 직접치료 입원을 종양 제거나 증식 억제를 위한 수술 · 방사선 · 항종양 약물치료를 위한 입원으로 보며, 종양이 남아 있지 않은 상태에서 재발 방지나 항암치료 후유증 완화를 위한 의료행위까지 포함하지 않는다(서울중앙지법 2004가합48985)는 점을 출발점으로 삼았다.
32009. 7. 19.자 진단서는 "발열과 피부병변으로 입원, 이식편대숙주반응으로 생긴 용혈성빈혈 치료를 위해 면역억제제 사용 중 거대세포바이러스 감염 진단, 항바이러스 치료 중"이라고 적혀 있었다. 2009. 8. 14.자 진료소견서에는 "조혈모세포 이식으로 골수 내 백혈병은 완치됐으나 이식 후유증으로 만성 이식편대숙주병이 생겼고 그 치료 중 바이러스 감염이 생겼다"는 소견과 함께, 입원치료 내용 질문란에서 암의 직접 치료(수술 · 방사선 · 항종양 약물) 항목이 아니라 "객관적으로 치료효과가 검증된 기타 치료"에 표기하고 후유증 · 합병증 치료였다고 적혀 있었다.
4금감원 의료자문도 거대세포바이러스 감염은 장기이식 후 면역억제제 복용 등으로 면역이 약해진 고위험 환자의 5~40%에서 생기는 합병증의 하나이고, 이 입원 기간에는 백혈병에 대한 직접 치료보다 골수이식 후 나타나는 일반적 합병증 치료를 받았다는 소견이었다.

결론

기각 — 이 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이 아니므로 암입원급여금을 지급하지 않은 처리가 부당하지 않다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

암 입원비 분쟁은 "종양 치료 자체인지, 치료 후유증 · 합병증 관리인지"로 가른다. 담당의가 소견서의 치료 내용 기재란에 무엇을 표시했는지가 결정적이었다.
반대로 항암치료 부작용 회복을 위한 입원이라도 예정된 항암치료에 필수불가결하면 직접치료 입원으로 본 결정례(fss-2018-14)가 있다. 같은 "합병증"이라도 이후 항암치료가 예정돼 있는지, 종양이 남아 있는지에 따라 결론이 갈린다.
2010년 결정이다. 당시 약관 기준이며, 지금 표준약관은 "암의 직접적인 치료"의 정의와 요양병원 입원 특칙 등 문언이 다를 수 있으므로 해당 계약 약관을 본다.

근거 조문 · 참조 판례

당해 건강보험 약관 제7조 제1항 제4호(암입원급여금 지급사유)
대법원 2008다13777 판결(암의 직접 치료 입원의 의미)
서울중앙지방법원 2004가합48985 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-90호

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